¿Dónde reclama un trabajador -dependiente o independiente- cotizante de Isapre frente al rechazo o reducción de una licencia médica?
El cotizante de Isapre, frente a un rechazo y/o reducción de una licencia médica, debe presentar su reclamo por escrito directamente a la Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez (COMPIN), correspondiente al domicilio que dicho cotizante tenga registrado en su contrato de salud. El plazo para efectuar el reclamo es de 15 (quince) días hábiles contado desde la recepción del pronunciamiento de la Isapre y no desde que ésta lo envía.
Si la COMPIN agoge el reclamo, emitirá una resolución en que establecerá las condiciones para su cumplimiento.
Si la isapre no cumple lo resuelto por la COMPIN, el cotizante podrá presentar un reclamo en la Superintendencia de Salud.
Cuando la COMPIN rechaza la apelación, manteniendo lo resuelto por la isapre, el cotizante debe apelar ante la Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO), acompañando la resolución de la COMPIN y los antecedentes médicos de que disponga.
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¿Cuándo se me comunicará el reajuste del precio base del plan de Isapre?
La Isapre que decida adecuar el precio base del plan de salud (adecuación), deberá informar a las personas afiliadas entre el 1 y el 10 de marzo de 2024, por correo electrónico o carta certificada. En la misma comunicación se informará el valor en UF de la “prima por menores de 2 años” aprobada por el Congreso Nacional en la Ley N° 21.647.
¿En qué consiste la “prima por menores de 2 años” que se podrá aplicar al precio final del plan de salud?
De acuerdo a lo establecido en Ley N°21.647, las Isapres podrán, de manera extraordinaria, por una sola vez, incorporar al precio final del plan un valor en UF de la “prima por menores de 2 años”, por cada persona beneficiaria de entre 2 y 65 años. Esta prima permite financiar el valor de las prestaciones de los nonatos y menores de 2 años no cubiertas por el GES, de acuerdo a lo establecido en fallo de la Corte Suprema de noviembre de 2022. Sólo se exceptúan de este aumento extraordinario los planes que no utilizan tablas de factores.
¿Cuáles son las vías de ingreso para presentar un reclamo por alza de precio base de las Isapres en la Superintendencia de Salud?
La Superintendencia dispone de los siguientes canales de comunicación para recibir los reclamos por alza de precio base de las isapres:
- Portal Web, haciendo click en "Reclama en Línea".
- Oficinas de Atención en la Región Metropolitana en Alameda 1449, Torre 2, Local 12, Santiago. Metro La Moneda, Horario de Atención: lunes a viernes de 9:00 a 14:00 hrs. y en Regiones en las Agencias Regionales.
- Carta postal en la Región Metropolitana en Alameda 1449, Torre 2, Local 12, Santiago y en Regiones en las Agencias Regionales.
¿Cuáles son los derechos de las personas respecto de las instancias de participación creadas por la Ley 20.584?
Toda persona tiene derecho a efectuar las consultas y los reclamos que estime pertinentes, respecto de la atención de salud recibida. Asimismo, los usuarios podrán manifestar por escrito sus sugerencias y opiniones respecto de dicha atención.
Por medio del Ministerio de Salud, con consulta a las instancias de participación creadas por ley, se reglamentarán los procedimientos para que los usuarios ejerzan estos derechos, y el plazo y la forma en que los prestadores deberán responder o resolver, según el caso. Asimismo, deberá asegurar la presencia de los usuarios en los comités de ética.
¿Dónde debe reclamar un afiliado de Isapre el pago del subsidio por incapacidad laboral?
El afiliado de una Isapre a quien le ha sido rechazado el derecho al subsidio por incapacidad laboral o estima que el monto pagado no está correcto, podrá apelar a la Subcomisión de Salud, (Compín) correspondiente al domicilio que fije en el contrato de salud con la Isapre.
El reclamo debe formularse dentro del plazo de 15 (quince) días hábiles contados desde la fecha en que se notificó el rechazo del beneficio o en que se le efectúo el pago que se estima insuficiente.
En el caso que la resolución de la Compín mantenga el rechazo, podrá apelar ante la Superintendencia de Seguridad Social, dentro del plazo de 6 (seis) meses contado desde la emisión de la respectiva resolución de rechazo.
¿Dónde debo presentar un reclamo por adulteración o falsificación de documentos contractuales?
Los reclamos por adulteración o falsificación de documentos que forman parte del contrato de salud deben presentarse en primera instancia a la isapre. De no solucionarse el problema en esa instancia deberá presentar un reclamo por escrito ante la Superintendencia de Salud, quién con la colaboración del Laboratorio de Criminalística de la Policía de Investigaciones de Chile, someterá a peritaje los documentos adulterados.
¿Dónde un afiliado puede reclamar ante el término de contrato de salud por parte de una Isapre?
El afiliado podrá reclamar ante un término de contrato de salud efectuado por la Isapre en la Superintendencia de Salud.
Si el afiliado reclama dentro del plazo de vigencia de los beneficios, esto es, hasta el término del mes siguiente a la fecha de la comunicación -de termino de contrato- dada por la Isapre, se mantendrá vigente el contrato de salud hasta la resolución del reclamo en la Superintendencia, con excepción de las prestaciones derivadas de enfermedades preexistentes no declaradas.
Si el motivo de término del contrato es la deuda de cotizaciones, cualquiera sea la calidad laboral o previsional del afiliado, el reclamo debe presentarse por escrito en primera instancia en la Isapre. Se recomienda conservar el número de folio que le entregan al afiliado en el momento de hacer el reclamo para el seguimiento de éste. La Isapre tiene un plazo máximo de 15 días para dar una respuesta al reclamo presentado por el afiliado.
¿Quiénes fiscalizarán que se cumplan los derechos establecidos en la Ley N°20.584?
La persona afectada puede y debe velar por el cumplimiento de los derechos que la ley 20.584 le otorga mediante su reclamo ante el propio prestador de salud (Hospitales, Clínicas, Laboratorios, Centros Médicos, Centros de Diálisis, etc.). Además, la Superintendencia de Salud -en los casos que la ley señala- debe velar por tal cumplimiento, sea mediante la tramitación de los reclamos que se le presenten (previo reclamo al prestador involucrado) y mediante las distintas fiscalizaciones que efectúe.
Toda persona tiene derecho a reclamar ante el prestador institucional, el que deberá contar con personal especialmente habilitado para este efecto y con un sistema de registro y respuesta escrita de los reclamos planteados. Si la persona no recibe respuesta en el plazo de 15 días hábiles, si la respuesta no le satisface o no soluciona la irregularidad por la cual reclamó previamente en el Prestador Institucional, podrá recurrir ante la Superintendencia de Salud o requerir un procedimiento de mediación, en los términos de la Ley N°19.966.