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¿En qué consiste la ley N°20.394 sobre prohibición del cheque en garantía, cuándo fue promulgada y cuáles son sus alcances?

La ley N°20.394, prohíbe condicionar las atenciones médicas a un cheque o dinero en garantía. La referida ley fue promulgada con fecha 3 de noviembre de 2009, su publicación en el diario oficial e inicio de su vigencia fue el día 20 de noviembre de 2009.

Alcances de la Ley:

  • La atención médica no puede ser condicionada a un cheque en garantía, sean atenciones de urgencia vital o programada. La ley autoriza a los pacientes a garantizar el pago de tales prestaciones y consultas, mediante el uso de letras de cambio, tarjetas de crédito, pagarés y carta de respaldo del empleador.
  • El paciente que llega a un servicio de urgencia en situación de riesgo vital debe ser atendido inmediatamente, su atención no puede ser supeditada de modo alguno a la exigencia de un cheque, de dinero o cualquier otro medio de pago por esas prestaciones. La ley prohíbe y sanciona al servicio médico que no atiende a un paciente en riesgo vital. Lo mismo ocurre en caso de prestaciones programadas, la diferencia está que en este caso sí podrían solicitar la firma de un pagaré.
  • El prestador que niega o restringe una atención de urgencia vital a la entrega de un cheque en garantía o dinero en efectivo, está actuando en contra de la ley y este hecho puede ocasionarle importantes sanciones. En ese caso el paciente o quien lo represente, tiene la posibilidad de ingresar un reclamo ante la Superintendencia de Salud.

 

¿Qué es la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC), cuándo y dónde debe activarse?

La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC) es un beneficio adicional al plan de salud otorgado por algunas Isapres (*) que permite financiar, cumplidos ciertos requisitos, hasta el 100% de los gastos derivados de atenciones de alto costo, tanto hospitalarias como algunas ambulatorias, realizadas en el país y cubiertas por el plan de salud. La CAEC se debe activar cuando un diagnóstico puede transformarse en una enfermedad catastrófica por el costo de las prestaciones que requerirá. El afiliado o beneficiario debe concurrir a su Isapre y solicitar la activación de la CAEC. Esta cobertura opera una vez que el monto de los copagos supera el deducible.

(*) Banmédica S.A., Vida Tres S.A., Consalud S.A., Colmena Golden Cross S.A.; Cruz Blanca S.A., Masvida S.A., Óptima S.A. y Fundación de Salud El Teniente (FUSAT).

¿Cuál es el procedimiento para acceder a la cobertura adicional para enfermedades catastróficas, CAEC?

El procedimiento para acceder a la CAEC es el siguiente: un afiliado o su representante debe concurrir a las oficinas de la Isapre, llenar y firmar los documentos dispuestos para ello, entre otros, el formulario denominado "Solicitud de incorporación a la red cerrada de la CAEC y GES-CAEC. Dichos documentos serán tramitados internamente por la Isapre.

La CAEC da una cobertura financiera adicional al plan de salud del afiliado, para optar a este seguro éste debe comprobar si está en una de aquellas instituciones de salud que tiene CAEC dentro de su contrato de salud. Si es así, debe activarlo dentro de un plazo muy breve (48 horas).

La CAEC permitirá al afiliado obtener el financiamiento de hasta un 100% de las atenciones hospitalarias y algunas ambulatorias, siempre que hayan sido realizadas dentro del país y esten cubiertas por el plan de salud. (Este seguro tiene un deducible).

¿Qué debe hacer un paciente si el prestador insiste en exigir el cheque en garantía?

El paciente, o quien lo represente, debe reunir los antecedentes que acrediten la exigencia, tales como: instructivo, copia del recibo de pago o boleta. Posteriormente, podrá reclamar ante la Superintendencia de Salud, por internet, oficina de Atención de Público de Santiago y Agencias Regionales.

El Formulario de reclamo deberá indicar todos los antecedentes necesarios para realizar una fiscalización tendiente a recuperar el cheque o dinero dejado en garantía y abrir un proceso sumarial y sancionatorio al prestador de salud.

¿La Ley de Cheque en Garantía exime a un paciente de la obligación de pagar las atenciones de salud que se le efectúen como consecuencia de una urgencia vital?

No, la Ley de Cheque en Garantía no exime a un paciente de la obligación de pagar las atenciones de salud producto de una urgencia vital.

La Ley de Cheque en Garantía no altera las normas legales vigentes en materia de pago de prestaciones de salud por una urgencia vital porque es la Aseguradora, Fonasa o Isapre, quien debe pagar al prestador las atenciones de urgencia correspondientes debiendo el paciente concurrir con el copago respectivo. Cuando se trate de un afiliado a una Isapre o al tramo C y D de Fonasa modalidad libre elección deberán pagar el copago, y cuando se trate de un afiliado a los tramos A y B de Fonasa no deberán pagar, ya que, el Estado a través de su red de atención se hace cargo de ello.

 

¿Qué es la Red CAEC de las Isapres?

Es un conjunto de prestadores de salud individuales e institucionales que las Isapres ponen a disposición de sus afiliados con el propósito de otorgarles la cobertura adicional para enfermedades catastróficas (CAEC).

Las Condiciones de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC) disponen que el beneficio se otorga dentro de una red de prestadores de la Red CAEC, pudiendo el beneficiario optar libremente por utilizar la Red CAEC o su plan de salud.

¿Qué le corresponde a la Superintendencia de Salud fiscalizar en materia de la Ley de Cheque en Garantía?

A la Superintendencia le corresponde fiscalizar a los prestadores de salud del país en el cumplimiento de las normas que prohíben exigir cheque o dinero en garantía para todo tipo de atenciones de salud (electivas o programadas) y las prohibiciones de condicionar las atenciones por urgencia vital o con riesgo de secuela funcional grave, con cualquier tipo de documento de pago.

 


 

¿Dónde reclama un trabajador -dependiente o independiente- cotizante de Isapre frente al rechazo o reducción de una licencia médica?

El cotizante de Isapre, frente a un rechazo y/o reducción de una licencia médica, debe presentar su reclamo por escrito directamente a la Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez (COMPIN), correspondiente al domicilio que dicho cotizante tenga registrado en su contrato de salud. El plazo para efectuar el reclamo es de 15 (quince) días hábiles contado desde la recepción del pronunciamiento de la Isapre y no desde que ésta lo envía.

Si la COMPIN agoge el reclamo, emitirá una resolución en que establecerá las condiciones para su cumplimiento.

Si la isapre no cumple lo resuelto por la COMPIN, el cotizante podrá presentar un reclamo en la Superintendencia de Salud.

Cuando la COMPIN rechaza la apelación, manteniendo lo resuelto por la isapre, el cotizante debe apelar ante la Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO), acompañando la resolución de la COMPIN y los antecedentes médicos de que disponga.

Más información

Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez (COMPIN)

¿La Isapre o la COMPIN pueden rechazar o reducir una licencia médica, cuáles serían las causales de la misma?

Sí, la Isapre y la COMPIN pueden rechazar, reducir o ampliar el periodo de reposo de una licencia médica. Las causales de rechazo o reducción de una licencia médica pueden ser de orden médico, jurídico y administrativo.

Causales de orden médico

  • Falta de justificación del reposo porque se considera que no hay una incapacidad laboral temporal que impida que el trabajador asista a trabajar, o bien, que habiendo estado originalmente impedido de ir al trabajo, el reposo otorgado es excesivo.
  • Pérdida de la temporalidad de la licencia médica. La licencia médica tiene por finalidad que el trabajador haga reposo por un tiempo para que recupere su salud y vuelva a trabajar. Por ende, corresponde rechazar las licencias médicas en que se determine que el trabajador ya no va a estar nuevamente en condiciones de volver al trabajo (irrecuperabilidad), ello se explica porque la licencia es un beneficio temporal y no puede usarse indefinidamente como si fuera una pensión de invalidez.

Causales de orden jurídico

  • Falsificación o adulteración de la licencia médica.
  • Entrega de antecedentes clínicos falsos o la simulación de enfermedad debidamente comprobada.
  • Enmendadura de la licencia. En estos casos se puede obtener una licencia que reemplace la enmendada.
  • Realización de trabajos remunerados o no remunerados, durante el período de reposo dispuesto en la licencia.

Causales de orden administrativo

  • No tener la calidad de trabajador dependiente o independiente.
  • Presentación de la licencia fuera de plazo por parte del trabajador.
  • Incumplimiento del reposo. En todo caso, no se considera incumplimiento del reposo la concurrencia a exámenes o procedimientos ordenados por el profesional médico, lo que deberá acreditarse.

¿Puede un afiliado de una Isapre hacer uso de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas, CAEC; en caso de urgencia con riesgo vital o secuela funcional grave?

Sí, el afiliado puede hacer uso de la CAEC, para ello es necesario que él, su beneficiario o su representante se contacte con su Isapre, para activar dicho beneficio según corresponda.

Si el paciente está internado en un prestador de la Red CAEC, el aviso se debe dar dentro de las primeras 48 horas contadas desde el ingreso al centro asistencial.

Si el paciente está hospitalizado en un establecimiento que no forma parte de la Red CAEC, el beneficiario o su representante debe dar aviso de inmediato a la Isapre y solicitar el ingreso a la Red CAEC. Además, el médico tratante deberá autorizar el traslado y la Isapre deberá derivar al paciente a un prestador de la Red CAEC, para lo cual dispondrá de un plazo de 2 (dos) días hábiles contados desde la formulación de la solicitud respectiva.

¿Qué prestaciones no son cubiertas por la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas, CAEC?

Las prestaciones que no son cubiertas por la CAEC son: prestaciones cubiertas por el plan AUGE; las exclusiones de cobertura del contrato (preexistencias, prestaciones no aranceladas); las hospitalizaciones y tratamientos de patologías psiquiátricas, adicciones a drogas o alcoholismo; las cirugías y hospitalización fuera de la red o en el extranjero; las patologías derivadas de complicaciones y secuelas de los tratamientos cosméticos o con fines de embellecimiento; los tratamientos de infertilidad o esterilidad; los tratamientos odontológicos; la atención y hospitalización domiciliaria en todas sus formas; las prestaciones homologadas (entendiendo por homologación el reemplazo de prestaciones por otras no codificadas en el arancel del contrato de salud); los tratamientos quirúrgicos de la obesidad mórbida, sus complicaciones y secuelas, como cualquier otro tratamiento posterior a un tratamiento de obesidad, tanto quirúrgico como no quirúrgico, que tenga el carácter de cosmético, tales como abdominoplastía u otra corrección derivada de la baja de peso. Asimismo, los medicamentos ambulatorios (salvo las drogas inmunosupresoras en caso de trasplantes, las drogas citotóxicas aplicadas en ciclos de quimioterapia para el tratamiento del cáncer y los medicamentos definidos como coadyuvantes o biomoduladores que se usan antes, durante o después de los ciclos de quimioterapia que estén considerados en los programas del Ministerio de Salud) y los fármacos que tengan el carácter experimental para la patología en tratamiento o que no estén avalados por las sociedades científicas correspondientes y los medicamentos que no estén registrados por el Instituto de Salud Pública.

¿La Isapre o la COMPIN (respecto de los beneficiarios del Fonasa), pueden solicitar antecedentes adicionales para pronunciarse respecto de una licencia médica?

Si, una Isapre o el Fonasa pueden solicitar antecedentes adicionales para el pago de una licencia médica por incapacidad laboral.

El reglamento de licencias médicas, señala las medidas que las Aseguradoras (Isapre - Fonasa) pueden disponer para el mejor acierto de las autorizaciones, rechazos o modificaciones de las licencias médicas que les sean presentadas. Dentro de las medidas reglamentarias se consigna: "solicitar al empleador el envío de informes o antecedentes complementarios de carácter administrativo, laboral o previsional del trabajador". Cabe advertir que la solicitud de estos informes, ha sido concebida en el reglamento como una medida que las instituciones pueden adoptar para la mejor resolución de una licencia y no como un trámite esencial aplicable a todo procedimiento de visación.

¿Qué ocurre si una Isapre dispone aplicar el término de contrato de salud a un afiliado que está con licencia médica?

Mientras un afiliado se encuentre con licencia médica, el contrato de salud se extenderá hasta el término de la incapacidad laboral, siempre que este plazo sea superior al último día del mes siguiente a la fecha de comunicación del término del contrato por parte de la Isapre.

Caber hacer presente que si una Isapre pone término al contrato de salud a un afiliado que está con licencia médica, los beneficios, con excepción de las prestaciones derivadas de enfermedades preexistentes no declaradas y las prestaciones excluidas de cobertura conforme a la ley, seguirán siendo de cargo de esa Institución. El afiliado podrá reclamar ante un término de contrato de salud efectuado por la Isapre en la Superintendencia de Salud.

¿Dónde un afiliado puede solicitar un Certificado de Cotizaciones de Salud pagadas?

Un afiliado puede solicitar un Certificado de Cotizaciones de Salud pagadas directamente al Fonasa o a la Isapre en la cual se encuentre vigente.

A requerimiento del empleador o del trabajador, el Fonasa y las Isapres deberán emitir un documento denominado Certificado de Cotizaciones de Salud pagadas, el que deberá contener la información relativa al trabajador durante el periodo de afiliación.

En el caso de los afiliados a las Isapres, el referido certificado deberá ponerse a disposición del empleador, dentro del plazo de 10 (diez) días hábiles, contado desde la fecha de recepción de la solicitud en las oficinas de la Isapre.

Para mayor información al resepcto, revisar la Circular N°55 del 3/11/1999, " Imparte instrucciones sobre la acreditación del pago de las cotizaciones previsionales de salud". Y la Circular IF/ N°22 del 25/05/2006, "Reemplaza el Anexo de la Circular N°55, de 3 de noviembre de 1999, de la Superintendencia de Isapres, que imparte instrucciones sobre la acreditación del pago de las Cotizaciones Previsionales de Salud".

¿A un recién nacido le corresponde alguna bonificación, siendo beneficiario de un plan de salud de una Isapre con cobertura reducida de parto?

Sí, a un recién nacido le corresponde bonificación, ya que, la cobertura reducida de parto no afecta a las prestaciones que correspondan o se otorguen al recién nacido, salvo que el plan expresamente indique que se aplicará a esas atenciones también una cobertura restringida.

En todo caso, las atenciones del recién nacido tendrán la cobertura mínima establecida en el artículo 190 del DFL N°1, de 2005 del Ministerio de Salud. En referencia a todos los planes de salud del sistema, el artículo precitado establece que: No podrá estipularse un plan complementario en el que se pacten beneficios para alguna prestación específica por un valor inferior al 25% de la cobertura que ese mismo plan le confiera a la prestación genérica correspondiente. Asimismo, las prestaciones no podrán tener una bonificación inferior a la cobertura financiera que el Fondo Nacional de Salud asegura, en la modalidad de libre elección, a todas las prestaciones contempladas en el arancel a que se refiere el artículo 31 de la Ley N°19.966, que establece el Régimen General de Garantías en Salud. Las cláusulas que contravengan esta norma se tendrán por no escritas.

¿Cómo cubre una Isapre el parto de una beneficiaria?

La Isapre cubre el parto conforme a lo pactado en el plan de salud contratado por el titular del contrato.

La cobertura de las prestaciones asociadas al parto será, como mínimo, equivalente a la proporción entre el número de meses de vigencia de los beneficios que tenga la beneficiaria al momento de producirse el parto y el número total de meses de duración del embarazo, de acuerdo al plan convenido. Al momento de la suscripción del contrato la isapre no puede exigir una declaración sobre dicho estado.

¿Cómo cubre una Isapre las prestaciones de salud cuando un cotizante tiene contratado un plan cerrado?

La Isapre cubre las prestaciones de salud a través de un determinado prestador o Red de Prestadores individualizados en el plan cerrado.

Cada vez que el plan de salud asocie el otorgamiento de un beneficio a un determinado prestador o Red de Prestadores, deberá indicarse en dicho plan el nombre del o los prestadores institucionales a través de los cuales se otorgarán las prestaciones, sean éstas ambulatorias u hospitalarias. Asimismo, la isapre deberá identificar en el plan a los prestadores que subsidiariamente brindarán las atenciones de salud a sus beneficiarios, en el evento de configurarse una insuficiencia.

El plan cerrado de salud no podrá contemplar una cobertura inferior al 25% de la prevista en el mismo plan para la prestación genérica correspondiente, ni a la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el arancel, debiendo otorgarse la que resulte mayor entre ambas.

¿Cómo cubre una Isapre las prestaciones de salud cuando un cotizante tiene contratado un plan con médico de cabecera?

La Isapre cubre las prestaciones de salud a través de un determinado grupo de profesionales médicos individualizados en el plan contratado. Este plan pone especial énfasis en el acceso y funciona con costos fijos y conocidos por sus afiliados.

Los planes que contemplen la figura de médico de cabecera, deberán especificar sus funciones y contemplar procedimientos expeditos y verificables de acceso a éste.

En aquellos contratos en que se contemple el derecho del cotizante a elegir el médico de cabecera, se le proporcionará al afiliado una nómina de profesionales efectivamente disponibles para ejercer dicha función, con indicación, en su caso, de sus respectivas especialidades. El interesado deberá elegir de la nómina, uno o más profesionales que se individualizarán en un documento especialmente destinado al efecto, el que se anexará al contrato de salud.

Además, el plan deberá establecer el derecho del cotizante a solicitar el reemplazo del médico de cabecera, tanto en el caso que haya sido elegido por él o asignado por la Institución, y el procedimiento para hacer efectivo ese derecho. En todo caso, para el reemplazo de un médico que haya sido elegido por el cotizante, deberá estipularse un procedimiento en el que se tengan presentes las reglas indicadas precedentemente. Sin perjuicio de lo anterior, la isapre estará facultada para designar un reemplazante en caso de ausencia temporal de dicho profesional.

¿Cómo cubre una Isapre las prestaciones de salud cuando un cotizante tiene contratado un plan con prestador preferente?

La Isapre cubre las prestaciones de salud a través de un determinado prestador o Red de Prestadores individualizados en el plan con prestador preferente, de igual modo cubre las prestaciones de salud bajo la modalidad de libre elección.

Cada vez que el plan de salud asocie el otorgamiento de un beneficio a un determinado prestador o Red de Prestadores, deberá indicarse en dicho plan el nombre del o los prestadores institucionales a través de los cuales se otorgarán las prestaciones, sean éstas ambulatorias u hospitalarias. Asimismo, la isapre deberá identificar en el plan a los prestadores que subsidiariamente brindarán las atenciones de salud a sus beneficiarios, en el evento de configurarse una insuficiencia.

¿Cómo cubre una Isapre las prestaciones de salud de urgencia vital cuando un cotizante tiene contratado un plan cerrado o con prestador preferente?

La Isapre cubre las prestaciones de salud de urgencia vital a través de un determinado prestador o Red de Prestadores individualizados en el plan cerrado o con prestador preferente con los cuales haya convenido el otorgamiento de dicha atención y los procedimientos para acceder a ellos. El plan de salud deberá explicitar la cobertura que se otorgará a las atenciones de urgencia, sea que éstas se realicen por los prestadores mencionados anteriormente o por otros distintos.

Cada vez que el plan de salud asocie el otorgamiento de un beneficio a un determinado prestador o Red de Prestadores, deberá indicarse en dicho plan el nombre del o los prestadores institucionales a través de los cuales se otorgarán las prestaciones, sean éstas ambulatorias u hospitalarias. Asimismo, la Isapre deberá identificar en el plan a los prestadores que subsidiariamente brindarán las atenciones de salud a sus beneficiarios, en el evento de configurarse una insuficiencia.

¿Cómo cubre una Isapre los honorarios del equipo médico que participan en el otorgamiento de una prestación de salud?

Las Isapres cubren los honorarios médico quirúrgicos del equipo médico que participa en el otorgamiento de una prestación, independientemente del número de profesionales que lo integren y de la composición que para dicho equipo contempla el arancel del Fonasa en la modalidad de libre elección.

La única limitación que pueden aplicar está referida al monto máximo de cobertura que dispone el plan de salud pactado para la prestación de que se trate.

Más información al respecto, consultar el Oficio Circular Beneficios IF N° 38 del 05/07/2007, "Imparte instrucciones sobre otorgamiento de cobertura a todos los integrantes del equipo médico según el plan".

¿Cómo incorporar un recién nacido al Fonasa o una Isapre?

Para incorpoar un recién nacido como beneficiario del Fonasa o una Isapre, el cotizante debe acudir a las sucursales del Fonasa o Isapre a realizar el trámite, llevando el respectivo certificado de nacimiento y de autorización de cargas legales, cuando proceda.

1) Los recién nacidos, hijos de afiliados al Fonasa, causantes de asignación familiar del padre o la madre, deberán a la brevedad ser acreditados como carga familiar del respectivo afiliado, en cualquiera de las sucursales del Fonasa, a lo largo del país, presentando:

  • Certificado de Autorización de Cargas emitido por Caja de Compensación o INP.
  • Certificado de Nacimiento o Carnet de Identidad del recién nacido.
  • Carnet de Identidad del cotizante.

Si no se ha regularizado la situación de carga familiar y el recién nacido necesita acceder a los beneficios de salud, se deberá presentar en forma conjunta, la credencial de salud del padre o la madre y el certificado de nacimiento correspondiente.

2) Los recién nacidos, hijos de afiliados a una Isapre, tendrán derecho a los beneficios dependiendo de la fecha en que sean inscritos en la referida Isapre.
 

¿Cómo puede saber un afiliado a una Isapre o al Fonasa si un médico-cirujano y los cirujano-dentistas están colegiados?

Un afiliado puede saber si un médico-cirujano y un cirujano-dentista están colegiados, consultando directamente al Colegio Médico de Chile o al Colegio de Cirujanos Dentistas Chile.

Colegio Médico de Chile
Dirección: Esmeralda 678, Santiago, Chile
Mesa Central: (56 2) 427 7800
Sitio web: Colegio Médico

Colegio de Cirujanos Dentistas - Chile
Dirección: Av. Santa María 1990 Santiago Chile.
Mesa Central: (56 2) 675 93 00
Sitio web: Colegio de Cirujanos Dentistas

¿Cómo se calcula el deducible de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas, CAEC de un paciente beneficiario de una Isapre?

El deducible se calcula de acuerdo a la cotización pactada en el plan de salud. El deducible es el equivalente a la cantidad de 30 (treinta) veces la cotización pactada, por cada beneficiario que lo utilice, con un mínimo de 60 UF y un máximo de 126 UF, para cada enfermedad catastrófica o diagnóstico.

Cabe señalar que la cotización vigente se calculará según los siguientes tipos de planes:

  • Planes individuales pactados en U.F. o pesos:

La cotización vigente corresponde a la cotización total pactada de acuerdo al plan complementario actual de cada afiliado. El total de la cotización pactada está conformado por la suma del precio del plan de salud complementario, el precio de las Garantías Explícitas en Salud, GES, y el precio de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas, CAEC y de los beneficios adicionales (si los hubiere) .

  • Planes individuales y grupales pactados en el porcentaje de cotización legal, 7%:

La cotización vigente, sólo para efectos de cálculo, será determinada en base al promedio de las cotizaciones declaradas o pagadas en los últimos 6 (seis) meses y/o las equivalentes en el caso de pago de subsidio por incapacidad laboral. Dicho promedio debe calcularse retroactivamente a partir de la cotización declarada o pagada del mes inmediatamente anterior a la solicitud de la cobertura catastrófica CAEC.

Si en el referido período, se registraran menos de 6 (seis) cotizaciones declaradas o pagadas, la cotización vigente se determinará en base al promedio del número de meses que registren información. En el caso de no existir información dentro del aludido período de 6 (seis) meses, se considerará el 7% aplicado al último dato de la renta imponible que haya sido declarada o pagada.

  • Planes individuales compensados, grupales o matrimoniales:

La cotización vigente, sólo para efectos de determinar el deducible, se calculará en función del precio base del plan complementario contratado y los factores de riesgo de los beneficiarios vigentes, de acuerdo al procedimiento aplicado para la determinación de la cotización para un plan de salud individual.

¿Cómo un afiliado del Fonasa o de una Isapre obtiene su Credencial de Salud?

Para obtener la Credencial de Salud, los afiliados del Fonasa de los tramos B, C y D deben acercarse a cualquiera de las sucursales del Fonasa del país, en horario de atención de público de Lunes a Viernes de 8:40 a 16:30 hrs. y los afiliados del Fonasa del Tramo A deben realizar el trámite en el Consultorio de Atención Primaria en que están inscritos, en caso de no estarlo, deben acercarse al consultorio correspondiente a su domicilio. Luego, si el afiliado cotiza en una Isapre, ésta debe otorgar antes de la entrada en vigencia de los beneficios, una Credencial de Salud por contrato, o bien, una independiente para cada beneficiario.

Credencial de Salud Fonasa: Documento de vigencia indefinida que permite identificarse como beneficiario de Fonasa, para hacer uso de los beneficios a que tiene derecho. Está hecha en plástico duro y es la misma para todos los afiliados, dado que no señala el tramo al que pertenece la persona (A, B, C o D).

Credencial de Salud Isapre: Documento de vigencia indefinida que permite identificarse como beneficiario de una Isapre, para comprar bonos y tramitar programas médicos, presentando además la cédula de identidad. Las características físicas de dicha credencial serán determinadas por la Isapre, debiendo contemplar, a lo menos, la siguiente información: Nombre de la Isapre y Nombre completo del cotizante titular y beneficiarios, según corresponda.

¿Cuál es el plazo en que se debe pagar un subsidio por incapacidad laboral?

Un subsidio por incapacidad laboral se debe pagar, al menos, con la misma periodicidad que la remuneración, sin que pueda ser, en caso alguno, superior a un mes.

Más información al respecto, en portal Web de la Superintendencia de Seguridad Social.

¿Cuál es el plazo para interponer un reclamo en la Superintendencia de Salud por alza de precio base?

El plazo para reclamar es hasta el último día hábil del mes de la anualidad (señalado en la carta de adecuación remitida por la Isapre), del contrato de salud, es decir, una vez que al afiliado se le ha notificado el alza por una carta de adecuación tiene aproximadamente 3 (tres) meses para reclamar ante la Superintendencia.

¿Cuál es la cotización legal para salud de un trabajador activo y en qué plazo deben ser declaradas y pagadas?

La cotización legal para salud para un trabajador activo (dependiente, independiente o imponente voluntario) corresponde a un 7% de la remuneración o renta imponible con un tope de 79,2 UF (Unidades de Fomento).

Las cotizaciones para salud de los afiliados al Fonasa y a una Isapre deberán ser declaradas y pagadas en dicha institución por el empleador, trabajador independiente o imponente voluntario, según sea el caso.

La cotización legal para salud debe ser declarada y pagada dentro de los 10 (diez) primeros días del mes siguiente a aquél en que se devengaron las remuneraciones. En caso de realizarse los pagos a través de medios electrónicos se pueden pagar hasta el día 13 (trece) de cada mes.

La legislación vigente establece que los topes imponibles se deben reajustar anualmente de acuerdo a la variación positiva que experimente el Índice de Remuneraciones Reales determinado por el Instituto Nacional de Estadísticas.

¿Cuáles son las situaciones en que tanto un afiliado como la Isapre, o de común acuerdo pueden poner término al contrato de salud?

Las situaciones que generan un término de contrato de salud entre las partes son las siguientes: por la Isapre, por el afiliado, por el afiliado y la Isapre, y por otras causales.

Por la Isapre, cuando se dan las siguientes situaciones:

  • Falsear o no entregar de manera fidedigna toda la información requerida en la Declaración de Salud.
  • No pago de cotizaciones por parte de los cotizantes en situación de cesantía, voluntarios e independientes.
  • Solicitar beneficios que no les corresponden formalmente u obtener indebidamente beneficios que no les correspondan o que sean mayores a los que procedan.
  • Omitir del Contrato de Salud a algún familiar beneficiario (carga legal) con el fin de perjudicar a la Isapre.

Por el afiliado, cuando se dan las siguientes situaciones:

  • Desafiliación: la persona cotizante puede desafiliarse en cualquier momento después de cumplido un año de vigencia de beneficios o en el instante en que quede cesante o dentro de los 60 días siguientes a la entrada en vigencia de la GES.

Por el afiliado y la Isapre, cuando se dan las siguientes situaciones:

  • Por mutuo acuerdo entre el afiliado y la Isapre.

Por otras razones, cuando se dan las siguientes situaciones:

  • Por fallecimiento de la persona (si el cotizante que fallece tenía más de un año de vigencia de beneficios en la Isapre, ésta ofrecerá a sus beneficiarios mantener todos los beneficios del contrato a lo menos por un año).
  • Por cierre de registro de la Isapre (por cierre de ésta, por venta, quiebra).
  • Por incumplimiento de las obligaciones de la Isapre (debe ser declarado por la Superintendencia o la Justicioa Ordinaria).

¿Cuáles son las vías de ingreso para presentar un reclamo por alza de precio base de las Isapres en la Superintendencia de Salud?

La Superintendencia dispone de los siguientes canales de comunicación para recibir los reclamos por alza de precio base de las isapres:

  • Vía Web a través del Super en línea.
  • Oficinas de Atención en la Región Metropolitana en Alameda 1449, Torre 2, Local 12, Santiago. Metro La Moneda, Horario de Atención: Lu - Ju de 8:30 a 16:00 hrs. Vi de 8:30 a 15:00 hrs. y en Regiones en las Agencias Regionales.
  • Carta postal en la Región Metropolitana en Alameda 1449, Torre 2, Local 12, Santiago y en Regiones en las Agencias Regionales.

¿Cuáles son los antecedentes que se requieren para firmar un contrato de salud con una Isapre?

Los antecedentes fundamentales que se deben presentar al momento de firmar un contrato de salud con una Isapre son: cédula de identidad, liquidación de sueldo o pensión y carta de desafiliación o formulario de término de contrato si viene de otra isapre.

Para verificar los antecedentes aportados por el futuro afiliado, la Isapre solicitará adicionalmente lo siguiente:

  • Para corroborar la firma: una fotocopia de su Cédula de Identidad o de su Licencia de Conducir; y en el caso de los extranjeros, el pasaporte.
  • Para certificar la identidad y el R.U.T. de sus beneficiarios: podrá utilizarse la Cédula de Identidad, Licencia de Conducir, una fotocopia de la Libreta de Familia o un Certificado de Nacimiento.
  • Para comprobar la renta o remuneración imponible del trabajador dependiente o pensionado: una fotocopia de la última liquidación de remuneraciones o pensiones; o una fotocopia del contrato de trabajo; o una fotocopia de la última planilla de pago de cotizaciones a la AFP o INP; o un certificado de renta emitido por su empleador.
  • Para confirmar la Institución de Salud de origen y la desafiliación de ésta, tratándose de afiliados a las isapres: una copia de la carta de desafiliación cursada o una fotocopia del Formulario Único de Notificación (F.U.N) tipo 2.

¿Cuáles son los Deberes de las personas en su atención de salud?

Todos los pacientes del Sistema Público y Privado tienen los siguientes deberes, de acuerdo a lo establecido en el Título III de la Ley N°20.584 que regula los derechos y deberes que tienen las personas en relación con acciones vinculadas a su atención en salud.

  1. Respetar el reglamento interno del establecimiento, lo que se hace extensivo a sus representantes legales, familiares y visitas.
  2. Procurar informarse acerca del funcionamiento del establecimiento y sobre los procedimientos de consulta y reclamo establecidos.
  3. Cuidar las instalaciones y equipamiento que el prestador mantiene a disposición.
  4. Tratar respetuosamente a los integrantes del equipo de salud. Igual obligación corresponde a los familiares, representantes legales y otras personas que los acompañen o visiten.
  5. Tanto la persona que solicita la atención de salud, como sus familiares o representantes legales, deberán colaborar con los miembros del equipo de salud que la atiende, entregando la información necesaria para el tratamiento.

 

¿Cuáles son los derechos de las personas con discapacidad psíquica o intelectual?

Toda persona tendrá derecho a que el profesional tratante informe al representante legal del paciente o a la persona bajo cuyo cuidado se encuentre, de las razones médicas que justifican no entregar información al paciente ni el contenido de la ficha clínica. En caso de tratamientos invasivos e irreversibles, tales como esterilización, psicocirugía u otro de carácter irreversible, el profesional tratante debe contar con el informe favorable del Comité de Ética del establecimiento.También, se dispone que las hospitalizaciones involuntarias deban ser comunicadas a la SEREMI de Salud y a la Comisión Regional de Protección de los Derechos de las Personas con Enfermedad Mental. Asimismo, el empleo extraordinario de las medidas de aislamiento o contención física y farmacológica deberá llevarse a cabo con pleno respeto a la dignidad de la persona. Además, ninguna persona con discapacidad psíquica o intelectual que no pueda expresar su voluntad podrá participar en una investigación científica.



 

 

¿Cuáles son los Derechos de las personas en su atención de salud?

Todos los pacientes del Sistema Público y Privado tienen los siguientes derechos, de acuerdo a lo establecido en el Título II de la Ley N°20.584 que regula los derechos y deberes que tienen las personas en relación con acciones vinculadas a su atención en salud.

  1. Tener información oportuna y comprensible de su estado de salud.
  2. Recibir un trato digno, respetando su privacidad, pudor e intimidad.
  3. Ser llamado por su nombre y atendido con amabilidad.
  4. Recibir una atención de salud de calidad y segura, según protocolos establecidos.
  5. Ser informado de los costos de su atención de salud.
  6. No ser grabado ni fotografiado con fines de difusión sin su permiso.
  7. Que su información médica no se entregue a personas no relacionadas con su atención.
  8. Aceptar o rechazar cualquier tratamiento y pedir el alta voluntaria.
  9. Recibir visitas, compañías y asistencia espiritual.
  10. Consultar o reclamar respecto de la atención de salud recibida.
  11. A ser incluido en estudios de investigación científica sólo si lo autoriza.
  12. Donde sea pertinente, que se cuente con señalética y facilitadores en lengua originaria.
  13. Que el personal de salud porte una identificación con expresión de sus funciones.
  14. Inscribir el nacimiento de su hijo en el lugar de su residencia.
  15. Que su médico le entregue un informe de la atención recibida durante su hospitalización.

Por otra parte es útil señalar, que de acuerdo a lo establecido en el Título IV de la Ley N°20.584, la persona podrá reclamar -en la medida que sienta vulnerado sus derechos- ante el consultorio, hospital, clínica o centro médico privado en el cual fue atendido, en el evento que no reciba respuesta en el plazo de 15 días hábiles o ésta no le satisface, podrá recurrir a la Superintendencia de Salud.

 

 

¿Cuáles son los derechos de las personas respecto a la atención oportuna y la discriminación?

Toda persona tiene derecho -cualquiera sea el Prestador Institucional de Salud- a que las acciones de promoción, protección y recuperación se le den oportunamente y sin discriminaciones arbitrarias, en la forma que determine la Constitución y las leyes.

Asimismo, el Ministerio de Salud deberá dictar normas para asegurar que las atenciones que se proporcionen a las personas con discapacidad física y mental y aquéllas que se encuentren privadas de libertad sean oportunas y de igual calidad.

 

 

¿Cuáles son los derechos de las personas respecto a la compañía y asistencia espiritual?

Una persona tiene derecho a que los prestadores le faciliten la compañía de familiares y amigos cercanos durante su hospitalización y con ocasión de prestaciones ambulatorias, de acuerdo con la reglamentación interna de cada establecimiento. Se podrá restringir cuando sea aconsejable por beneficio clínico. Asimismo, el paciente tiene derecho a conserjería y asistencia religiosa o espiritual.

 

 

¿Cuáles son los derechos de las personas respecto a la seguridad en la atención de salud?

Una persona o quien la represente tiene derecho a que los prestadores de salud cumplan las normas vigentes en el país, y con los protocolos establecidos, en materias tales como infecciones intrahospitalarias, identificación, accidentes, errores en la atención y en general a ser informada de cualquier evento adverso durante la atención.

¿Cuáles son los derechos de las personas respecto a las zonas con alta población indígena?

En territorios con alta concentración de población indígena, los prestadores institucionales públicos deben asegurar el derecho de las personas pertenecientes a los pueblos originarios y considerar la aplicación de un modelo de salud intercultural, validado ante las comunidades indígenas.

Modelo de salud intercultural: el cual deberá contener, a lo menos, los siguientes aspectos: reconocimiento, protección y fortalecimiento de los conocimientos y las prácticas de los sistemas de sanación de los pueblos originarios; la existencia de facilitadores interculturales y señalización en idioma español y del pueblo originario que corresponda al territorio, y el derecho a recibir asistencia religiosa propia de su cultura.

 

¿Cuáles son los derechos de las personas respecto a la opción de reclamar ante las diferentes instancias o entidades que determinar la Ley 20.584?

Toda persona tiene derecho a reclamar ante el prestador institucional, el que deberá contar con personal especialmente habilitado para este efecto y con un sistema de registro y respuesta escrita de los reclamos planteados. Si la persona no recibe respuesta en el plazo de 15 días hábiles, si la respuesta no le satisface o no soluciona la irregularidad por la cual reclamó previamente en el Prestador Institucional, podrá recurrir ante la Superintendencia de Salud o requerir un procedimiento de mediación, en los términos de la Ley N°19.966.

Corresponderá a los prestadores públicos y privados dar cumplimiento a los derechos que la Ley  20.584 consagra a todas las personas. En el caso de los prestadores institucionales públicos, deberán, además, adoptar las medidas que sean necesarias para hacer efectiva la responsabilidad administrativa de los funcionarios, mediante los procedimientos administrativos o procesos de calificación correspondientes.

La Superintendencia de Salud, a través de su Intendencia de Prestadores de Salud, controlará el cumplimiento de esta ley por los prestadores de salud públicos y privados, recomendando la adopción de medidas necesarias para corregir las irregularidades que se detecten. En el caso de que ellas no sean corregidas dentro de los plazos fijados para este efecto por la Intendenta de Prestadores de Salud, ésta ordenará dejar constancia de ello al prestador en un lugar visible, para conocimiento público, dentro del establecimiento de que se trate. Si transcurrido el plazo que fijare la Intendenta de Prestadores de Salud para la solución de las irregularidades, el que no excederá de 2 (dos) meses, el prestador no cumpliere la orden, se iniciará otro procedimiento, esta vez sancionatorio, para aplicar las sanciones que la ley señala, las que podrían ser: multas hasta 1000 UF para prestadores privados y la solicitud de sumarios funcionarios si se trata de prestadores públicos, lo que dependerá de cada caso particular. En contra de las sanciones aplicadas el prestador podrá interponer los recursos de reposición y jerárquico, en los términos del Párrafo 2º del Capítulo IV de la ley Nº 19.880.




 

 

¿Cuáles son los derechos de las personas respecto de la autonomía en su atención en salud en relación a un Comité de Etica?

Toda persona tendrá derecho a recibir un pronunciamiento del comité de etica, el que tendrá sólo el carácter de recomendación. El paciente, su representante legal o cualquiera a nombre del paciente, puede presentar un recurso en la Corte de Apelaciones competente según el territorio, si no está de acuerdo con la recomendación del comité de ética.

El profesional tratante cuando tenga dudas acerca de la competencia de la persona, o estime que la decisión manifestada por ésta o sus representantes legales la expone a graves daños a su salud o a riesgo de morir, que serían evitables prudencialmente siguiendo los tratamientos indicados, deberá solicitar la opinión del comité de ética del establecimiento. Asimismo, si la insistencia en la indicación de los tratamientos o la limitación del esfuerzo terapéutico son rechazadas por la persona o por sus representantes legales, se podrá solicitar la opinión de dicho comité.

Deberán existir comités de ética en los prestadores institucionales de salud que presten atención cerrada (hospitalizados), ya sean autogestionados en red, experimentales, de alta complejidad e institutos de especialidad. Mediante un reglamento expedido a través del Ministerio de Salud se establecerán las normas necesarias para la creación, funcionamiento periódico y control de los comités de ética, y los mecanismos que permitirán a los establecimientos acceder a comités de ética de su elección, en caso de que no posean o no estén en condiciones de constituir uno.

¿Cuáles son los derechos de las personas respecto de la autonomía en su atención en salud para negarse a un tratamiento?

Toda persona tiene derecho a otorgar o denegar su voluntad para someterse a cualquier procedimiento o tratamiento, pero con ciertas limitaciones: rechazo a tratamientos que puedan implicar la aceleración artificial de la muerte, la eutanasia o el auxilio al suicidio.

Por regla general, este proceso se efectuará en forma verbal, pero deberá constar por escrito en el caso de intervenciones quirúrgicas, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos y, en general, para la aplicación de procedimientos que conlleven un riesgo relevante y conocido para la salud del afectado.

¿Cuáles son los derechos de las personas respecto de la Ficha Clínica?

La información que surja de la ficha clínica, de los estudios y demás documentos donde se registren procedimientos y tratamientos a los que fueron sometidas las personas, es considerada como dato sensible y por tanto tiene la calidad de reservada. Quienes no estén relacionados directamente con la atención no tendrán acceso a la información, salvo las excepciones legales.

Sin perjuicio de lo anterior, podrán tener acceso al contenido de la ficha clínica o parte de ella los siguientes:

  • El paciente o su representante legal;
  • Otras personas u órganos habilitados por la Ley, o por el titular mediante poder simple otorgado (suscrito) ante Notario;
  • Los tribunales, siempre que la información contenida se relacione con las causas que conoce;
  • Los fiscales del Ministerio Público y abogados, previa autorización del juez cuando la información se relaciones con las causas que llevan.
  • Superintendencia de Salud, Fondo Nacional de Salud (FONASA), Instituciones de Salud Previsional (Isapres), de acuerdo a la interpretación de las normas sobre acceso a información clínica de beneficiarios por parte del Fonasa y las Isapres, según Oficio Ord. IF N°7754 del 12/10/2012, de la Superintendencia de Salud.

 

¿Cuáles son los derechos de las personas respecto de la información que recibe?

Toda persona tiene derecho a que el Prestador Institucional le proporcione información suficiente, oportuna, veraz y comprensible, sea en forma visual, verbal o por escrito, respecto de lo siguiente:

  • Derecho a atenciones de salud o tipos de acciones de salud que ofrece o tienen disponibles los prestadores; mecanismos para acceder y su valor; las condiciones previsionales requeridas para su atención, disposiciones y obligaciones de sus reglamentos internos y formas de efectuar comentarios, agradecimientos, reclamos y sugerencias.
  • Derecho a que los miembros del equipo de salud tengan una identificación personal visible con la función que desempeñan, así como a saber quien autoriza y efectúa sus diagnósticos y tratamientos.
  • Derecho a ser informada, en forma oportuna y comprensible acerca de: su estado de su salud, del posible diagnóstico de su enfermedad, de las alternativas de tratamiento disponibles y de los riesgos que ello pueda representar, así como del pronóstico esperado, y del proceso previsible del postoperatorio cuando procediere, de acuerdo con su edad y condición personal y emocional. Si la condición de la persona, a juicio del médico, no le permitiera recibir tal información debe ser entregada al representante legal o la persona bajo cuyo cuidado se encuentre. En caso de atenciones de urgencia o emergencia el paciente recibirá la información cuando el médico determine que está en condiciones de recibirla.

Los prestadores deberán colocar y mantener en un lugar público y visible, la Carta de Derechos y Deberes de las personas en relación con la atención de salud cuyo formato y contenido fue regulado por el Ministerio de Salud a través de la Resolución Exenta N° 605 del 24 de septiembre de 2012, y que fue publicada en el Diario Oficial el día 28 de septiembre de 2012.

 

¿Cuáles son los derechos de las personas respecto de las instancias de participación creadas por la Ley 20.584?

Toda persona tiene derecho a efectuar las consultas y los reclamos que estime pertinentes, respecto de la atención de salud recibida. Asimismo, los usuarios podrán manifestar por escrito sus sugerencias y opiniones respecto de dicha atención.

Por medio del Ministerio de Salud, con consulta a las instancias de participación creadas por ley, se reglamentarán los procedimientos para que los usuarios ejerzan estos derechos, y el plazo y la forma en que los prestadores deberán responder o resolver, según el caso. Asimismo, deberá asegurar la presencia de los usuarios en los comités de ética.




 

 

¿Cuáles son los derechos de las personas respecto del estado de salud terminal y la voluntad manifestada previamente ?

Toda persona en estado terminal tendrá derecho a vivir con dignidad hasta el momento de su muerte. En consecuencia, tienen derecho a los cuidados paliativos que les permitan hacer más soportables los efectos de la enfermedad, a la compañía de sus familiares y personas a cuyo cuidado estén y a recibir, cuando lo requieran, asistencia espiritual.

 

 

¿Cuáles son los derechos de las personas respecto de los medicamentos e insumos?

Toda persona tiene derecho a recibir una cuenta actualizada y detallada de los gastos en que haya incurrido en su atención de salud. Asimismo, al momento de ingresar, se informará por escrito, a la persona o a su representante, de los posibles plazos para el pago de las prestaciones, medicamentos e insumos utilizados, así como de los cargos por intereses u otros conceptos. En los casos en que la persona deba concurrir al pago de las atenciones que recibe, ya sea total o parcialmente, podrá solicitar, en cualquier oportunidad, una cuenta actualizada y detallada de los gastos en que se haya incurrido en su atención de salud. Además, si las dosis de medicamentos o insumos fueren unitarias, en el caso de que la persona deba concurrir al pago de ellas, sólo estará obligada al pago de aquellas unidades efectivamente usadas en el tratamiento correspondiente.

Los prestadores institucionales, públicos y privados, mantendrán una base de datos actualizada y otros registros de libre acceso, con información que contenga los precios de las prestaciones, de los insumos y de los medicamentos que cobren en la atención de personas.




 

 

¿Cuáles son los derechos de las personas respecto del trato que reciben de los prestadores de salud?

Una persona tiene derecho a recibir un trato digno y respetuoso en todo momento y circunstancia, tales como, lenguaje claro y adecuado; protección y respecto de su honra y vida privada; y actitudes de cortesía y amabilidad.

 

 

¿Cuál será el valor de la Unidad de Fomento, UF; que se utiliza para el cálculo del deducible de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas, CAEC de un paciente afiliado a una Isapre?

El valor de la UF, para el cálculo del deducible será el valor que esta unidad tenga al último día del mes anterior a aquél en que se efectúe la prestación que da origen al copago correspondiente.

¿Cuándo una Isapre debe devolver los excesos de cotización a sus afiliados?

Los excesos de cotización producidos deben ser devueltos por la Isapre a sus afiliados antes del 30 de abril de cada año, para el saldo acumulado al 31 de diciembre del año anterior.

La devolución sólo deberá efectuarse para aquellos afiliados a quienes se les adeuda una cantidad acumulada superiores a 0,07 U.F., para los montos inferiores a 0,07 U.F. deberán considerarse en el siguiente período de devolución en la medida que sumados a nuevos excesos generados durante el período, presenten una cifra superior a 0,07 U.F.

Para hacer efectiva la devolución, la Isapre deberá extender un cheque nominativo a nombre del afiliado por el total de las cotizaciones generadas en exceso y enviarlo por correo certificado al último domicilio registrado por el afiliado en la Institución, junto a una carta explicativa que indique los motivos y el detalle de la devolución.

Asimismo, los afiliados o ex-afiliados podrán solicitar la devolución de las cotizaciones generadas en exceso directamente en las oficinas de la Isapre, según corresponda. En los casos que proceda, la Isapre deberá disponer su restitución dentro de los 15 (quince) días hábiles siguientes de la presentación de la solicitud, salvo tratándose de cotizaciones en exceso correspondientes al último período de recaudación, cuyo plazo de devolución será de 45 (cuarenta y cinco) días hábiles, contado desde la fecha de presentación de la solicitud.

Los excesos de cotización en las Isapres se producen cuando el pago de la cotización del mes supera el monto mayor entre el tope imponible de UF 79,2 o el precio del plan de salud pactado.

¿Cuándo un cotizante de isapre puede desafiliarse por mutuo acuerdo?

Cuando el cotizante no ha completado un año de beneficios en la isapre. Para materializar el término de contrato anticipado por mutuo acuerdo, las partes ( isapre y cotizante) deben firmar un documento donde conste inequívocamente la intención de ponerle término a dicho contrato. Para tal efecto, las partes podrán utilizar la carta de desafiliación debidamente autorizada por la isapre.

La terminación del contrato por mutuo acuerdo producirá plenos efectos el primer día del mes subsiguiente de suscrita la carta correspondiente, salvo acuerdo expreso entre las partes.

El empleador y/o entidad encargada del pago de la pensión deberá ser notificado por la isapre personalmente o por correo certificado de la desafiliación del cotizante, antes del décimo día del mes siguiente a la recepción de la carta.

 

 

 

¿Cuándo un cotizante puede desafiliarse de una isapre?

Los cotizantes pueden desafiliarse una vez transcurrido un año de vigencia de los beneficios contractuales, en la oportunidad que desee o en el instante que quede cesante.

Para ello bastará con una comunicación escrita dirigida a la isapre dada con una antelación de, a lo menos, un mes al cumplimiento del primer año de vigencia de los beneficios pactados en el plan de salud o de la fecha posterior en que se hará efectiva la desafiliación.

En caso de cesantía el afiliado puede solicitar a la isapre el término de su Contrato de Salud, incluso antes de cumplir un año de vigencia de los beneficios pactados en el pland de salud. La cesantía deberá ser debidamente acreditada ante la isapre con carta de despido, finiquito, carta de renuncia voluntaria u otro documento que demuestre el término de la relación laboral.

 

¿De las prestaciones médicas otorgadas, que parte le corresponde pagar a un afiliado de Isapre?

A los afiliados le corresponde pagar la parte de las atenciones de salud que no son bonificadas por la Isapre.

¿Dónde debe reclamar un afiliado de Isapre el pago del subsidio por incapacidad laboral?

El afiliado de una Isapre a quien le ha sido rechazado el derecho al subsidio por incapacidad laboral o estima que el monto pagado no está correcto, podrá apelar a la Subcomisión de Salud, (Compín) correspondiente al domicilio que fije en el contrato de salud con la Isapre.

El reclamo debe formularse dentro del plazo de 15 (quince) días hábiles contados desde la fecha en que se notificó el rechazo del beneficio o en que se le efectúo el pago que se estima insuficiente.

En el caso que la resolución de la Compín mantenga el rechazo, podrá apelar ante la Superintendencia de Seguridad Social, dentro del plazo de 6 (seis) meses contado desde la emisión de la respectiva resolución de rechazo.

¿Dónde debo presentar un reclamo por adulteración o falsificación de documentos contractuales?

Los reclamos por adulteración o falsificación de documentos que forman parte del contrato de salud deben presentarse en primera instancia a la isapre. De no solucionarse el problema en esa instancia deberá presentar un reclamo por escrito ante la Superintendencia de Salud, quién con la colaboración del Laboratorio de Criminalística de la Policía de Investigaciones de Chile, someterá a peritaje los documentos adulterados.

¿Dónde un afiliado puede reclamar ante el término de contrato de salud por parte de una Isapre?

El afiliado podrá reclamar ante un término de contrato de salud efectuado por la Isapre en la Superintendencia de Salud.

Si el afiliado reclama dentro del plazo de vigencia de los beneficios, esto es, hasta el término del mes siguiente a la fecha de la comunicación -de termino de contrato- dada por la Isapre, se mantendrá vigente el contrato de salud hasta la resolución del reclamo en la Superintendencia, con excepción de las prestaciones derivadas de enfermedades preexistentes no declaradas.

Si el motivo de término del contrato es la deuda de cotizaciones, cualquiera sea la calidad laboral o previsional del afiliado, el reclamo debe presentarse por escrito en primera instancia en la Isapre. Se recomienda conservar el número de folio que le entregan al afiliado en el momento de hacer el reclamo para el seguimiento de éste. La Isapre tiene un plazo máximo de 15 días para dar una respuesta al reclamo presentado por el afiliado.
 

¿El Fonasa o las isapres pueden suspender los beneficios a sus afiliados?

No, los beneficios se suspenden sólo cuando se pierde la calidad de afiliado o beneficiario del sistema de salud respectivo (Fonasa o Isapre).

Cuando un afiliado o beneficiario del Fonasa se cambia a una Isapre, deja de tener beneficios en el Fonasa.

Mientras un afiliado o beneficiario de una Isapre mantenga vigente su contrato de salud, ésta no se puede suspender o restringir los beneficios, aun cuando el afiliado esté con las cotizaciones de salud impagas, cualquiera sea la calidad que éste tenga (trabajador dependiente o independiente, pensionado o cotizante voluntario).

¿En la cobertura adicional para enfermedades catastróficas, CAEC cada cuánto tiempo un afiliado a una Isapre debe pagar un nuevo deducible?

Se debe pagar el deducible anualmente. El deducible se acumula durante un año contabilizado desde la fecha en que el beneficiario entere el copago por la primera prestación que tenga su origen en una enfermedad catastrófica. Al cabo de un año de esa fecha, se deberá calcular un nuevo deducible.

En el caso que la CAEC sea utilizada por más de un beneficiario del contrato de salud, o en más de una enfermedad catastrófica para un mismo beneficiario, el cálculo del deducible se incrementará de 30 a 43 cotizaciones pactadas con un máximo de 181 UF.

¿En qué casos la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas, CAEC cubre el traslado de un paciente afiliado a una Isapre?

La CAEC cubre el traslado de un paciente sólo en caso de urgencia con riesgo vital o de secuela funcional grave.

El traslado del paciente será parte de la CAEC, siempre que se cumplan las condiciones de otorgamiento del beneficio y será la Isapre la que designará el prestador de la Red que realizará el traslado.

Tratándose de una hospitalización por urgencia con riesgo vital o de secuela funcional grave en un prestador ajeno a la Red CAEC, que requiera atención inmediata e impostergable, el otorgamiento de la CAEC estará supeditado al cumplimiento en forma copulativa a las siguientes condiciones:

  1. El beneficiario o su representante deberá solicitar el ingreso a la RED CAEC a la Isapre.
  2. El médico tratante deberá autorizar el traslado.
  3. La Isapre deberá derivar al paciente a un prestador de la RED CAEC, para lo cual dispondrá de un plazo de 2 (dos) días hábiles contados desde la formulación de la solicitud respectiva.
  4. El paciente debe ingresar al establecimiento de la RED CAEC que corresponda, bajo las condiciones indicadas en la derivación.

¿En qué casos la isapre aplica la cobertura proporcional de parto?

La isapre aplica la cobertura proporcional de parto en el evento que la fecha probable de concepción sea anterior a la suscripción del contrato de salud.

La cobertura de las prestaciones asociadas al parto será, como mínimo, equivalente a la proporción entre el número de meses desde la suscripción del contrato hasta la ocurrencia del parto, y el número total de meses de duración efectiva del embarazo, de acuerdo al plan convenido. En todo caso, las partes podrán pactar condiciones superiores a la recientemente indicada.

Para determinar dicha cobertura, el período que restare para que ocurra el nacimiento se contará a partir de la vigencia de los beneficios del contrato de salud suscrito o de la incorporación de la beneficiaria, en su caso.

¿En qué casos la Isapre cubre una hospitalización domiciliaria?

La hospitalización domiciliaria es cubierta por la Isapre siempre que se cumplan con ciertos requisitos que permitan calificarla como tal. Para discernir en un caso concreto si la prestación de que se trate es una hospitalización domiciliaria, las Isapres deberán considerar que la asistencia y atenciones que se brinden al paciente, correspondan a las que habría recibido de haberse encontrado en un centro asistencial para su manejo clínico y terapéutico, en atención a que su estado de salud así lo hace exigible y que dichas condiciones estén prescritas y debidamente controladas por un médico tratante.

Para los efectos de calificar este tipo de atención como hospitalización domiciliaria, deberán considerarse los siguientes factores:

  • El estado de salud del paciente;
  • Existencia de una prescripción o indicación médica;
  • Control médico periódico, debidamente acreditado con los documentos clínicos que correspondan; y
  • Asistencia y atención equivalente a la que habría recibido el paciente de haberse encontrado en un centro asistencial.

¿En qué casos puede variar el precio final del plan de salud de un afiliado a Isapre?

El precio final del plan de salud puede variar por los siguientes factores a considerar: La revisión y adecuación anual del Contrato de Salud, por la variación del número de cargas o beneficiarios (incorporación o eliminación) y por reajuste anual, tratándose de planes pactados en pesos (por aplicación de estos reajustes puede ocurrir que el precio del plan se modifique dos veces en el año, una por la adecuación y otra por el reajuste).

¿Existe un registro de agentes de ventas de las isapres?

Sí, exite un registro, la Superintendencia de Salud mantiene un Registro de Agentes de Ventas en el que se inscriben todas las personas que cumplen con los requisitos señalados en la ley, independientemente de su denominación o cargo en la Isapre. La incorporación al registro se efectúa sólo por las Isapres vigentes en el mercado.

Para la incorporación de una persona como Agente de Ventas en el referido registro, cada Isapre deberá acreditar que éste cumpla con los siguientes requisitos:

  1. Ser chilenos o extranjeros radicados en Chile con carné de extranjería al día
  2. Ser mayor de edad
  3. Acreditar los conocimientos suficientes sobre el sistema de Instituciones de Salud Previsional
  4. Estar en posesión de licencia de educación media o estudios equivalentes

¿Puede la isapre revisar o adecuar el contrato de salud?

Sí, puede, anualmente en el mes de suscripción del contrato de salud las isapres están autorizadas por ley para revisar el precio base del plan de salud contratado en condiciones generales que no importen discriminación entre los afiliados de un mismo plan.

Estas condiciones generales deberán ser las mismas que se estén ofreciendo a esa fecha a los nuevos contratantes en el respectivo plan, si la isapre infringe esta disposición, dará lugar a que el contrato se entienda vigente en las mismas condiciones pactadas antes de la adecuación. Las revisiones de contrato no podrán tener en consideración el estado de salud del afiliado y las personas beneficarias. Al revisar el precio base, las Isapres deben considerar las limitaciones a que se refiere el artículo 198, del DFL N°1 de 2005, que fija las reglas sobre variaciones máximas y mínimas de los precios base.

¿Qué puede hacer un cotizante de Isapre si no puede pagar el nuevo precio del plan de salud informado en la carta de adecuación?

Si un cotizante no acepta la adecuación de precio propuesta por la Isapre, puede optar por el plan alternativo ofrecido u otro plan de los que comercialice la Institución al momento de la adecuación, si ninguno de ellos satisface sus necesidades de salud y posibilidades de pago, podrá poner término al contrato, firmando una carta de desafiliación. Luego, antes de desafiliarse el cotizante deberá considerar si él o sus cargas tienen alguna enfermedad preexistente que deba declarar en la nueva Isapre, si es así, deberá suscribir una declaración de salud en la misma, antes de poner término al contrato de salud en la actual Isapre.

En el caso de aquellos cotizantes cautivos por edad (mayor a 60 años) y/o salud que no puedan cambiarse de Isapre, deberán reclamar el alza de precio base del plan de salud, antes del vencimiento del plazo indicado en su carta de adecuación, por escrito a su Aseguradora, la que dispone de 15 (quince) días hábiles para dar una respuesta.

De no quedar conforme con la respuesta de la Isapre, el cotizante podrá solicitar la intervención de la Superintendencia de Salud, para que en el proceso de adecuación anual aplique el alza correspondiente al indicador definido para cotizantes cautivos. Para ello deberá adjuntar al reclamo copia de la carta de adecuación, la respuesta de la Isapre y los antecedentes que respalden la condición de cautividad del cotizante y/o de algunas de sus cargas.
 

¿Cómo comunica una Isapre a sus afiliados sobre la Adecuación Anual del Contrato de Salud?

La Isapre comunica a sus afiliados sobre las nuevas condiciones de precio de su contrato de salud a través de una carta certificada.

La isapre debe enviar una carta certificada al último domicilio registrado por el (la ) cotizante, con una anticipación de a lo menos, 3 meses de anticipación al vencimiento del período anual. En esa carta la isapre debe informarle el aumento del precio base, pudiendo usted aceptar lo propuesto y firmar el Formulario Único de Notificación (aceptación expresa). En el evento que nada diga, se entenderá que acepta las nuevas condiciones (aceptación tácita). En la misma carta que comunica la adecuación, la Isapre debe ofrecerle uno o más planes alternativos cuyo precio base sea equivalente al vigente, a menos que se trate del precio del plan mínimo que ella ofrezca. Se deberán ofrecer idénticas alternativas a todos los afiliados del plan cuyo precio se adecua, los que, en caso de rechazar la adecuación, podrán aceptar alguno de los planes alternativos que se les ofrezcan o bien desafiliarse de la Isapre. Sólo podrán ofrecerse planes que estén disponibles para todos los afiliados y el precio deberá corresponder al precio base modificado por las tablas de riesgo según edad y sexo correspondientes. Si el afiliado estimare que los planes ofrecidos no reúnen las condiciones de equivalencia indicadas, podrá recurrir ante la Superintendencia de Salud, la que resolverá el reclamo.

¿Qué debe hacer un afiliado cuando no recibe la carta de adecuación de parte de su Isapre?

El afiliado que no recibe la carta de adecuación debe reclamar por escrito ante la Isapre para que le demuestre si cumplió con el procedimiento establecido en el artículo 197 del DFL N° 1 del Ministerio de Salud, respecto de la notificación de la adecuación anual. En caso de disconformidad con la respuesta otorgada por dicha Institución, o al no recibir una respuesta formal, podrá reclamar ante la Superintendencia de Salud, en segunda instancia, aportando copia de todos los antecedentes que avalen dicho reclamo.

La carta de adecuación debe ser comunicada al afiliado mediante carta certificada enviada al último domicilio registrado en la Isapre.

¿A quién debe notificar la Isapre las nuevas cotizaciones tras un proceso de adecuación de contrato?

Las nuevas cotizaciones se deben comunicar al empleador y/o entidad encargada del pago de la pensión.

Tratándose de trabajadores dependientes y/o pensionados, la copia del Formulario Único de Notificación F.U.N. correspondiente deberá ser notificada, personalmente, ya sea por funcionario de la Isapre o por quien ella delegue la función, al empleador y/o entidad encargada del pago de la pensión, antes del día 10 (diez) del mes siguiente a aquél en que se cumple el período anual, requiriendo su firma en el ejemplar de la Isapre, en señal de recepción.

Si la notificación no puede practicarse, ya sea porque la entidad encargada del pago de la cotización no es habida, o bien, se niega a recibirla, la Isapre deberá notificar a la Inspección del Trabajo del domicilio del empleador o en la entidad fiscalizadora que corresponda en el caso de los pensionados.

Si no hay consentimiento expreso del cotizante, el F.U.N no llevará su firma, sólo la del representante de la Isapre, lo que no le resta validez al respectivo F.U.N.

¿El cotizante debe comunicar a la isapre los cambios de su situación laboral o previsional?

Si, el cotizante debe comunicar todos los cambios de situación laboral o previsional a su Isapre. Para ello, deberá concurrir a las oficinas de la Institución de Salud a la que esté afiliado, firmar el FUN y registrar todas las modificaciones respectivas.

Ejemplos de cambio de situación laboral o previsional:

  • Trabajador activo cambia su calidad laboral a pensionado
  • Trabajador dependiente cambia su calidad laboral a cesante
  • Trabajador dependiente pasa a ser un trabajador independiente

Más información sobre procedimientos de suscripción, adecuación, modificación y terminación de contratos, revisar la Circular IF N°116 del 21/04/2010, puntos 3.1 y 5.5
 

 

¿Qué es el AUGE o GES?

Las Garantías Explícitas en Salud (GES), constituyen un conjunto de beneficios garantizados por Ley para las personas afiliadas al Fonasa y a las Isapres.

Las Garantías exigibles son:

  • Acceso: Derecho por Ley de la prestación de Salud.
  • Oportunidad: Tiempos máximos de espera para el otorgamiento de las prestaciones.
  • Protección financiera: La persona beneficiaria cancelará un porcentaje de la afiliación.
  • Calidad: Otorgamiento de las prestaciones por un prestador acreditado o certificado.

Ver todos los problemas AUGE o GES

¿Quiénes pueden acceder al beneficio GES-AUGE?

Las personas que pueden acceder al beneficio GES-AUGE son los afiliados al Fonasa y a las Isapres.

La Ley otorga el derecho de acceso al GES a toda persona beneficiaria del Fonasa o de una Isapre que cumpla los siguientes requisitos:

  • Presente una enfermedad que esté incluida entre los 80 problemas de salud o patologías GES.
  • Cumpla las condiciones especiales de edad, estado de salud u otras definidas para cada uno de los problemas de salud.
  • Se atienda en la red de prestadores determinada por el Fonasa o la Isapre, cuya prestaciones estén debidamente prescritas por un profesional de la salud de dicha red y que estén garantizadas dentro de un determinado problema de salud.
     

¿Cómo acceder a los beneficios del plan AUGE o GES?

Si es cotizante o beneficiario del Fonasa, deberá ingresar al AUGE o GES a través del Consultorio de Atención Primaria donde esté inscrito. Luego, si es cotizante o beneficiario de una Isapre, deberá concurrir con el diagnóstico médico del profesional de salud tratante a las oficinas de la institución para que designe un Prestador de la Red AUGE o GES.

En caso de urgencia vital, el ingreso al AUGE o GES de un cotizante o beneficiario al Fonasa será a través de un SAPU o del Servicio de Urgencia de un hospital público. Luego, si es cotizante o beneficiario de una Isapre, el médico debe llenarle el Formulario de Constancia información al paciente GES.

El beneficiario podrá aceptar o rechazar el prestador que le ha sido designado, pero si decide atenderse en un establecimiento distinto a la Red, perderá los beneficios del plan AUGE o GES, operando para estos efectos la cobertura de la modalidad de libre elección en el caso de Fonasa, o la del Plan de Salud Complementario, si estuviese afiliado a una Isapre.

¿Cuál es el precio del plan Auge o GES?

El precio del plan Auge o GES va a depender de la afiliación de la persona. Una persona afiliada a Fonasa no debe pagar por el precio del plan Auge o GES, no así, una persona afiliada a una Isapre, debe pagar por cada beneficiario un monto mensual en pesos o Unidades de Fomento, U.F. determinado por su Isapre.


¿Cómo un afiliado puede atenderse por el Fonasa o por la Isapre a través del AUGE o GES?

Según el problema de Salud que tenga un afiliado, puede atenderse por el Fonasa o por la Isapre, ingresado a un Centro Asistencial determinado que puede aceptar o rechazar.

Si el afiliado decide recharzarlo y atenderse en un lugar distinto a la Red Ges del Fonasa o a la Red de Prestadores de la Isapre, perderá las Garantías GES y operará, en el caso del Fonasa la cobertura de libre elección y en el caso de las Isapres la cobertura del plan de salud complementario.

En el caso de personas afiliadas al Fonasa, la Red GES está conformada principalmente por establecimientos de salud pública (Centro de Atención Primaria - Atención Secundaria (CDT-CRS) y Hospitales).

En el caso de personas afiliadas a una Isapre, que le diagnostiquen un problema GES, deben dirigirse a una sucursal de su Isapre, con la notificación de su médico que acredite que padece una patología garantizada y completar el formulario respectivo. La Isapre verificará el diagnóstico y -si se cumplen las condiciones de acceso- designará el establecimiento de la Red de Prestadores GES que le otorgará la atención correspondiente.

 

¿Puede un afiliado de Isapre atenderse por el plan AUGE o GES aunque inicialmente no haya solicitado dicho beneficio?

Sí, un afiliado de Isapre puede atenderse por el plan AUGE o GES aunque inicialmente no haya solicitado dicho beneficio, independiente de la etapa de la enfermedad en que se encuentre el paciente.

¿Qué ocurre si una persona beneficiaria de una Isapre con un problema de salud GES o AUGE renuncia al beneficio?

Todas aquellas personas beneficiarias de una Isapre que decidan renunciar a los beneficios del GES o AUGE, sólo se les otorgará la cobertura establecida en el Plan de Salud Complementario contratado con la Isapre. Sólo puede ser recomendable renunciar a dicho beneficio cuando la cobertura del plan de salud complementario es más favorable que las del beneficio GES.

¿La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas, CAEC de las Isapres cubre las prestaciones cubiertas por el plan AUGE o las GES?

No, las Isapres no cubren a través de la CAEC las prestaciones derivadas de problemas de salud que reúnan las condiciones exigidas para ser cubiertas por el plan AUGE o GES.

Las prestaciones derivadas de problemas de salud que no están contempladas en el listado específico de Prestaciones del AUGE, pero sí en las Guías Clínicas del Ministerio de Salud, pueden ser bonificadas por las Isapres con la cobertura adicional GES-CAEC siempre que cuenten con la cobertura del plan de salud complementario. En caso que la prestación no esté considerada en las Guías Clínicas, se cubre con el plan de salud complementario.

¿Qué pasa si un prestador de la Red GES no cumple con los plazos para atender a un paciente?

Si un Prestador de la Red GES no cumple con el plazo señalado para la Garantía de Oportunidad de un problema de salud GES que se ha diagnosticado, el paciente o un tercero que lo represente deberá reclamar al Fonasa o Isapre según corresponda, dentro de los 30 (treinta) días de vencido el plazo correspondiente. La Institución de Salud tiene un plazo de 2 (dos) días para designar un Segundo Prestador. Este nuevo prestador tendrá un plazo de 10 (diez) días corridos para atenderlo, salvo que el plazo garantizado para resolver el problema de salud del paciente sea menor. En el caso de que el Fonasa o la Isapre no designen un Segundo Prestador o éste no cumpliera debidamente con la atención, el paciente o su representante deberá reclamar de inmediato ante la Superintendencia de Salud, solicitando un Tercer Prestador, que será designado dentro de los 2 (dos) días siguientes a la presentación de su reclamo en esta Superintendencia.

¿Un paciente o su representante pueden solicitar a su Aseguradora el cambio del prestador de la Red AUGE o GES?

Sí, un paciente o su representante pueden solicitar directamente a su Aseguradora (Fonasa o Isapre), la designación de un nuevo prestador de la Red AUGE o GES, no obstante, la Aseguradora no está obligada a acceder a su requerimiento.

¿A qué tipo de atención dental tienen derecho los afiliados a Isapre?

Los afiliados a Isapres tienen derecho a recibir atención dental a través del Plan AUGE o GES. Excepcionalmente, los planes de salud pueden ofrecer una cobertura dental para profesionales o centros odontológicos en convenio.

El plan AUGE o GES considera la atención dental para: "Salud oral integral de la embarazada, Salud oral integral para niños de 6 años, Urgencia odontológica ambulatoria y Salud oral integral a los 60 años".

¿Cómo se bonifica una prestación AUGE o GES otorgada fuera de la Red, a un beneficiario al Fonasa y a un afiliado de Isapre?

En el caso de un beneficiario al Fonasa, las prestaciones serán bonificadas por la Modalidad Libre Elección, luego si se trata de un afiliado a Isapre, las prestaciones serán bonificadas por el Plan de Salud Complementario.

¿Cuál es el plazo para interponer un reclamo en las Cortes de Apelaciones respectiva, mediante un recurso de protección por el alza de precio base de una Isapre?

El plazo que tiene el afiliado es de 30 días corridos contados desde la fecha en que recibió la carta de adecuación por parte de la Isapre.

¿Qué es el excedente de cotización?

El excedente de cotización es la diferencia positiva que se genera cuando la suma del valor del plan más el precio del plan AUGE o GES es menor que el 7% que legalmente la persona cotiza.

Los excedentes de cotizaciones que se generen son irrenunciables. No obstante lo anterior, un afiliado podrá renunciar a los excedentes de cotizaciones para destinarlos a financiar los beneficios adicionales de los planes de salud individuales compensados y los planes grupales y los celebrados con las Isapres cerradas.

Los excedentes de cotizaciones pueden ser utilizados para: Cubrir las cotizaciones en caso de cesantía; Copagar, esto es, financiar aquella parte de la prestación que es de cargo del afiliado; Financiar prestaciones de salud no cubiertas por el contrato de salud, tales como medicamentos ambulatorios, atención dental, prestaciones excluidas de cobertura, prestaciones no aranceladas; Cubrir cotizaciones adicionales voluntarias; Financiar un plan de salud cuando el afiliado reúna los requisitos que la ley establece para pensionarse, durante el lapso comprendido entre la solicitud de la jubilación y el momento en que esta se hace efectiva; Para pagar las cuotas de los préstamos de salud que la Isapre le hubiese otorgado.

¿Cómo un afiliado a una Isapre puede conocer el estado de su cuenta corriente individual de excedentes de cotización?

Para conocer el estado de su cuenta corriente individual de excedentes de cotización, el afiliado deberá solicitar dicha información directamente a la Institución de Salud.

La Isapre como mínimo debe informar al afiliado del estado de su cuenta corriente individual de excedentes de cotización con a lo menos 3 (tres) meses de anticipación al cumplimiento de la anualidad del contrato de salud. Para recibir esta información, por parte de la Isapre, el afiliado deberá mantener actualizado su domicilio en la Institución de Salud.

¿Qué sucede con los excedentes de cotizaciones de un afiliado a Isapre, si éste fallece?

Si un afiliado de Isapre fallece, sus excedentes de cotizaciones pueden ser utilizados sólo por sus herederos, entendiéndose por éstos, "masa hereditaria".

Un beneficiario del contrato de salud del afiliado fallecido, que no sea heredero no podrá hacer uso de los recursos acumulados en la cuenta corriente de excedentes.

¿Cuál es el procedimiento que realiza una Isapre para una adecuación por ajuste de excedentes superiores al 10% de la cotización legal?

Cuando corresponda, una Isapre debe remitir una carta de adecuación con el título "Carta de Adecuación por ajuste de Excedentes" en la cual se comunique al afiliado la circunstancia que los fondos que se destinan a su cuenta corriente individual de excedentes superan el 10% de su cotización legal, aún en la eventualidad que se aplicare la adecuación general del precio base del plan que rige para todos los cotizantes. En este caso, la Isapre está obligada a ofrecer un plan alternativo cuyo precio más se aproxime al plan actualmente convenido y que permita absorber la diferencia señalada anteriormente. En ningún caso el afiliado estará obligado a suscribir el plan propuesto por la Isapre, pudiendo permanecer en su actual plan con los mismos beneficios.

¿Dónde se traspasan los excedentes de cotizaciones de un afiliado de Isapre al momento de desafiliarse?

Un afiliado al desafiliarse de su Isapre, está necesariamente debe traspasar los excedentes de cotizaciones a Fonasa o a la Isapre, según corresponda.

  • Si el ex afiliado de Isapre, cotiza en el Fonasa, sus excedentes se traspasan a esa Institución y pierde la propiedad de sus fondos.
  • Si el ex afiliado de Isapre, se afilia a otra Isapre, sus excedentes se traspasan a la nueva Institución de Salud, donde se generará nuevamente una Cuenta Individual de Excedentes.

 

¿Qué es una licencia médica?

La licencia médica es el derecho que tiene un trabajador dependiente o independiente de ausentarse o reducir su jornada de trabajo durante un determinado período de tiempo, en cumplimiento de una indicación otorgada por un médico, un dentista o una matrona. La licencia médica debe ser conocida y tramitada por el empleador -en el caso de un trabajador dependiente- y autorizada por la COMPIN o la Isapre según corresponda.

Plazos de presentación de una licencia médica:

  • Trabajadores dependientes del sector privado: deben presentar las licencias médicas a sus respectivos empleadores dentro del plazo de 2 (dos) días hábiles, contados desde la fecha de inicio del reposo
  • Trabajadores dependientes del sector público: deben presentar las licencias médicas a sus respectivos empleadores dentro del plazo de 3 (tres) días hábiles, contados desde la fecha de inicio del reposo
  • Trabajadores independientes: a diferencia de los dependientes, deben presentar la licencia directamente a la COMPIN o la Isapre dentro de los 2 (dos) días hábiles siguientes a la fecha de emisión de la licencia por parte del profesional y siempre que esté dentro del período de vigencia del reposo.

¿Cómo se entera un cotizante de una Isapre si su licencia médica ha sido autorizada?

El cotizante se entera a través de una resolución emitida por su Isapre, la cual es enviada por correo certificado al domicilio registrado por el afiliado en su contrato de salud, dentro del plazo de dos (2) días hábiles contado desde la fecha del pronunciamiento.

El pronunciamiento de la Isapre puede ser de aceptación, modificación o rechazo, de licencia médica, medida que también es informada al empleador de un trabajador dependiente, éste pronunciamiento se debe registrar en el formulario de licencia bajo firma del médico cirujano designado por la institución para tales efectos.

Es importante señalar que a requerimiento del trabajador y/o del empleador, la Isapre debe entregar copia fidedigna de los dictámenes de resolución de licencia médica. Asimismo, es útil recordar a los afiliados que deben mantener actualizado su domicilio en la Isapre para recibir estas notificaciones.

¿Puede la Isapre efectuar una visita domiciliaria a la persona que esté con licencia médica?

Sí, la Isapre puede efectuar una visita domiciliaria a la persona que esté con licencia médica. Dicha visita tiene por objeto tomar contacto directo y personal con el trabajador a fin de verificar el cumplimiento del reposo indicado en la licencia médica.

  • De realizarse la entrevista con personas distintas al trabajador, las Isapres deberán exigirle su identificación e indicarle su responsabilidad por la información entregada. Estas visitas no podrán sustituirse por llamadas telefónicas.
  • No existe inconveniente para que las Isapre contraten a empresas verificadoras de domicilio para controlar el cumplimiento del reposo ordenado por las licencias médicas.
  • La visita debe efectuarse en horarios que no interrumpan el normal funcionamiento del hogar.

¿Cuáles son los derechos de las personas respecto de la información que debe entregar el médico tratante después de una hospitalización?

Toda persona tendrá derecho a recibir, por parte del médico tratante, un informe legible que, a lo menos, deberá contener:

  • Identificación de la persona y del profesional que actuó como tratante principal.
  • El período de tratamiento.
  • Información comprensible sobre el diagnóstico de ingreso y de alta, con sus respectivas fechas, y los resultados más relevantes de exámenes y procedimientos efectuados que sean pertinentes al diagnóstico e indicaciones a seguir.
  • Una lista de los medicamentos y dosis suministrados durante el tratamiento y de aquellos prescritos en la receta médica.

Asimismo, el prestador deberá entregar por escrito la información sobre los aranceles y procedimientos de cobro. Toda persona tiene también derecho a que se le extienda un certificado que acredite su estado de salud y licencia médica si corresponde.

 

¿En qué casos no se exigen todos los requisitos para el pago de una licencia médica?

En los casos de trabajadores contratados por día, turnos o jornadas y los que cuya incapacidad laboral es causada por un accidente.

La primera excepción se aplica a los trabajadores dependientes contratados diariamente por turnos o jornadas quienes deberán contar, además del período mínimo de afiliación de 6 (seis) meses, con a lo menos un mes de cotizaciones dentro de los 6 (seis) meses anteriores a la fecha inicial de la respectiva licencia. (art. 4° del D.F.L. 44, de 1978, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social).

La segunda excepción indica que no se requerirán los períodos que establece el artículo 4° antes mencionado para tener derecho a subsidio, si la incapacidad laboral es causada por un accidente.

¿En qué casos la isapre puede devolver una licencia médica?

La isapre puede devolver una licencia médica en las siguientes situaciones:1) Cuando falte la firma del profesional que extendió la licencia médica. 2) Cuando falte la firma del trabajador. 3) Cuando una licencia médica haya sido enmendada. 4) Cuando se omita por parte de los empleadores o trabajadores independientes los antecedentes administrativos que sean de su responsabilidad.

¿Puede citarse a un peritaje al trabajador para evaluar el reposo médico de la licencia médica?

Si, se puede. La Unidad de Licencias Médicas de las Isapres y la COMPIN, están facultadas para solicitar al trabajador nuevos exámenes o interconsultas -los que son de cargo de la Institución- para evaluar el reposo médico de la licencia, para ello se envía un telegrama al domicilio donde el afiliado esté cumpliendo el reposo.

Otras medidas para pronunciarse sobre las licencias médicas son:

  • Disponer que se visite al trabajador en su domicilio o lugar de reposo indicado en el formulario de licencia médica.
  • Solicitar al empleador el envío de informes o antecedentes complementarios de carácter administrativo, laboral o previsional del trabajador .
  • Solicitar al profesional que haya expedido la licencia médica que se pronuncie sobre los antecedentes clínicos complementarios que obren en su conocimiento sobre la salud del trabajador.
  • Disponer cualquiera otra medida informativa que permita una mejor resolución de la licencia médica.

¿Puede la Isapre rechazar una licencia médica por enfermedad irrecuperable?

Dependerá de cada caso la medida que adopte la Isapre. En relación a la causal de rechazo "Diagnóstico irrecuperable", se deberá tener presente que no basta que la patología tenga una naturaleza crónica o irrecuperable para rechazar la licencia médica. Se deberá analizar la situación de cada persona, si al término del reposo va a estar o no en condiciones de reintegrarse al trabajo. Existiendo la posibilidad de reintegro laboral la Isapre deberá autorizar la licencia médica.

¿Qué es el subsidio por incapacidad laboral (SIL)?

El subsidio por Incapacidad Laboral (SIL) es el monto de dinero que reemplaza la remuneración o renta del trabajador mientras éste se encuentra con licencia médica autorizada.

¿Hasta qué fecha la Isapre puede comunicar a un afiliado el alza de precio base?

La Isapre debe comunicar el alza al afiliado con al menos 3 (tres) meses de anticipación al vencimiento de la anualidad del contrato de salud.

¿La Isapre es responsable de las infracciones cometidas por un Agente de Ventas de su cartera de ejecutivos?

Sí, la Isapre tiene una responsabilidad administrativa y contractual de salud por todos los actos, errores, omisiones o infracciones a la normativa vigente, que cometa un Agente de Ventas en el ejercicio de sus funciones.

Aquellos Agentes de Ventas que en ejercicio de sus funciones, incurran en algún incumplimiento de las obligaciones que les impone la ley, instrucciones de general aplicación, resoluciones y dictámenes que pronuncie la Superintendencia de Salud, será sancionado por ésta con censura, una multa de hasta 15 (quince) unidades tributarias mensuales o la cancelación de su inscripción en el "Registro de Agentes de Ventas de una Isapre".

¿La Isapre puede cubrir una prestación con una bonificación inferior a la cobertura del Fonasa?

No, ya que la ley establece que las prestaciones deben bonificarse con el monto mayor que resulte entre la cobertura que otorga el Fonasa -en la modalidad de libre elección- y la que resulta de aplicar el 25% de lo pactado en el plan de salud con la Isapre.

¿La Isapre puede negar a un afiliado la incorporación de una carga médica en su contrato de salud?

Sí, las Isapres pueden negar la incorporación de una carga médica en el contrato de salud, como así mismo aceptarla.

En el evento que la Isapre acepte una carga médica, el afiliado tiene la obligación de considerar el pago de esa carga, en la cotización de salud con la Isapre.

¿Por qué la bonificación o cobertura que otorga la Isapre a las prestaciones es menor que el gasto real del afiliado?

Porque los planes de salud de las Isapres además de los porcentajes de cobertura sobre el valor real de las prestaciones, contemplan topes máximo de bonificación.

Los porcentajes de cobertura que contempla el plan de salud aplicados sobre el valor real de las prestaciones, están afectos a topes de bonificación por prestaciones, los cuales pueden estar expresados en pesos ($), Unidades de Fomento (U.F.) o número de veces el valor asignado a la prestación respectiva en el Arancel de la Isapre, sea que se aplique a una prestación, a un grupo de prestaciones.

Las isapres pueden fijar topes por año, de acuerdo al contrato de salud del afiliado, que rigen por el periodo de un año de vigencia de beneficios, expresados en pesos ($) o Unidades de Fomento (U.F.)

¿Puede el Fonasa o la Isapre negar los beneficios a quien perdió la calidad de carga legal o familiar?

Sí, el Fonasa o la Isapre pueden negar los beneficios a quien perdió la calidad de carga legal o familiar, ya que, los beneficios del sistema de salud se extinguen respecto de quienes pierden dicha condición.

En el evento que la Institución tome conocimiento de la pérdida de la condición de carga legal, podrá hacer efectivo el retiro de ésta en el sistema de salud y los beneficiarios dejarán de tener derecho a la bonificación o cobertura de las prestaciones.

Cabe recordar que los hijos son cargas legales hasta el 31 de diciembre del año en que cumplen 18 años de edad. También son carga legal los hijos que estudian en algún establecimiento reconocido por el Estado, lo que deberán acreditar anualmente y hasta el 31 de diciembre del año en que cumplan 24 años de edad.

¿Puede la isapre negar la cobertura de una preexistencia no declarada si el afiliado fue aconsejado por el Agente de Ventas a no declarar la enfermedad?

Sí, mientras no se pruebe la responsabilidad del Agente de Ventas. La omisión en la declaración de salud de una enfermedad o patología preexistente al momento de suscribir un contrato de salud con la Isapre -aunque haya sido recomendada por el Agente de Ventas- deberá probarse durante la tramitación de un reclamo.

Esta Superintendencia recomienda a los afiliados de Isapres informar  todas las enfermedades, intervenciones quirúrgicas u otros antecedentes mórbidos al momento de llenar la respectiva Declaración de Salud de él y de sus beneficiarios.

¿Puede negarse la Isapre o el Fonasa a incorporar una carga legal?

No, tanto el Fonasa como las isapres deben aceptar como beneficiarios del sistema de salud a las cargas legales del cotizante mientras tengan dicha calidad.

Son beneficiarios del Fonasa y de las Isapres las cargas familiares de los cotizantes que cumplan con los requisitos establecidos en el DFL N°150 de 1981, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social.

Respecto de los trabajadores independientes son cargas legales las personas que cumplan con las calidades y requisitos para ser causante de asignación familiar de un trabajador dependiente, establecidas en el citado DFL N° 150.

Puede una Isapre modificar la Red de Prestadores para Cobertura Adicional por Enfermedades Catastróficas (CAEC)?

Sí, una Isapre podrá reemplazar cualquiera de los prestadores de la red CAEC, manteniendo permanentemente actualizada la información. En todo caso, el prestador que se incorpore a la red CAEC deberá mantener las mismas condiciones de calidad médica e idoneidad técnica del prestador reemplazado.

Servicio de información sobre la Red de Prestadores para Cobertura Adicional por Enfermedades Catastróficas (CAEC) de su Isapre.

¿Puede una Isapre negar la cobertura por presentar las boletas o el programa médico fuera de plazo?

Sí, una Isapre puede negar la cobertura por presentar las boletas o el programa médico fuera de plazo. Las condiciones generales de los contratos de salud establecen los plazos y procedimientos que tienen los afiliados para presentar boletas y facturas para ser reembolsados, así como para tramitar los programas médicos.

¿Puede una Isapre solicitar información para bonificar una prestación de salud a un afiliado?

Sí, una Isapre puede solicitar información para bonificar una prestación de salud a un afiliado. Las Isapre están facultadas para requerir antecedentes médicos adicionales y realizar chequeos o peritajes médicos, a fin de resolver sobre la solicitud de beneficios requeridos, en conformidad a lo pactado en los respectivos contratos de salud.

¿Qué atribuciones tiene la Superintendencia de Salud en el proceso de Mediación en casos de reclamos contra prestadores privados de salud?

La Superintendencia no tiene atribuciones para intervenir en el procedimiento mismo de Mediación ni en el acuerdo a que lleguen las partes. Tampoco puede revisar ni pronunciarse acerca del resultado de la Mediación. Por lo tanto, sólo le corresponde administrar el proceso de Mediación. La Superintendencia se debe limitar a tomar conocimiento si el conflicto ha llegado o no a un acuerdo.

La Mediación en casos de reclamos contra prestadores privados de salud, es un procedimiento obligatorio de resolución de conflictos -previo a una acción judicial- entre una persona y un prestador privado de salud. La Superintendencia de Salud recibe las solicitudes de mediación que presentan personas que alegan haber sufrido daños por parte de un prestador privado de salud (clínicas, médicos y centros médicos, entre otros).

Mediación en casos de reclamos contra prestadores privados de salud

 

¿Qué debe hacer un afiliado cuando ha suscrito un contrato de salud con una Isapre y no aparece vigente en ella?

Un afiliado que se vea afectado por esta situación deberá concurrir a las oficinas de la Isapre con los documentos contractuales que estén en su poder y que den cuenta de la suscripción del contrato, reclamando por escrito que se regularice la afiliación y en caso de disconformidad con la respuesta otorgada por dicha Institución, o al no recibir una respuesta formal, podrá reclamar ante la Superintendencia de Salud, en segunda instancia, aportando copia de todos los antecedentes que avalen dicho reclamo.

¿Qué debe hacer un afiliado si la Isapre otorga cobertura ambulatoria a una prestación hospitalaria?

El afiliado que no se encuentra conforme con la cobertura o bonificación otorgada por su Isapre -respecto a la prestación o a un programa médico- debe ingresar un reclamo formal directamente en su Institución de Salud y en caso de disconformidad con la respuesta otorgada por dicha Institución, o al no recibir una respuesta formal, podrá reclamar ante la Superintendencia de Salud, en segunda instancia, aportando copia de todos los antecedentes que avalen dicho reclamo.

Las isapres deberán otorgar cobertura en la modalidad hospitalaria, conforme al plan de salud pactado, a las prestaciones que hayan tenido lugar cuando se presente alguna de las siguientes circunstancias:

  • La hospitalización ha ocurrido por indicación escrita, precisa y específica del médico tratante del paciente de que se trate.
  • El prestador de salud ha facturado la utilización de, a lo menos, un día cama, cualquiera sea el tipo de éste conforme al Arancel vigente de la Isapre.

 

¿Qué debe hacer un afiliado si no está conforme con la cobertura entregada por el Fonasa o la Isapre a sus prestaciones de salud?

El afiliado que no se encuentra conforme con la cobertura o bonificación otorgada por su Aseguradora (Fonasa o Isapre) -respecto a la prestación o a un programa médico- debe ingresar un reclamo formal directamente en su Institución de Salud y en caso de disconformidad con la respuesta otorgada por dicha Institución, o al no recibir una respuesta formal, podrá reclamar ante la Superintendencia de Salud, en segunda instancia, aportando copia de todos los antecedentes que avalen dicho reclamo.

¿Qué debe hacer una persona que era carga en una isapre y adquiere la calidad de cotizante?

El beneficiario que adquiere la calidad jurídica de cotizante podrá optar por permanecer en la Isapre celebrando un contrato de salud con ésta.

La Institución estará obligada a suscribir el respectivo contrato de salud previsional y a ofrecerle al nuevo cotizante los planes de salud en actual comercialización, en especial aquellos cuyo precio se ajuste al monto de su cotización legal, sin que puedan imponérsele otras restricciones que las que ya se encuentren vigentes ni exigírsele una nueva declaración de salud. (artículo 202 DFL N°1, de 2005, del Ministerio de Salud).

 

 

 

¿Qué debe hacer una persona que tiene una queja médica en contra de un prestador de salud privado?

Todas aquellas personas que tienen una queja médica en contra de un prestador de salud privado y que deseen iniciar una acción judicial por demanda de indemnización por los perjuicios sufridos, deben previamente solicitar una mediación. El prestador reclamado puede negarse a aceptar la mediación, en cuyo caso, la Superintendencia de Salud certifica dicha situación, quedando el reclamante habilitado para acudir a los Tribunales de Justicia, si así lo desea.

La mediación está establecida en la Ley Nº 19.966, que se aplica en casos de reclamos en contra de prestadores privados de salud (clínicas, médicos y centros médicos). Es útil señalar que la mediación es un procedimiento obligatorio de resolución de conflictos -previo a una acción judicial- entre una persona y un prestador privado de salud.

¿Qué debo hacer si una Isapre me envía un correo electrónico (email) comunicando que aplicará el alza del precio base del plan de salud para la anualidad correspondiente al período julio 2015 a junio 2017?

Deberá esperar que la Isapre le remita formalmente por correo postal a su domicilio - registrado en su contrato- la Carta de Adecuación, posteriormente podrá evaluar las siguiente opciones: mantener su plan de salud o cambiarse de plan dentro de la misma Isapre; ponerle término al contrato de salud; ir a las Cortes de Apelaciones respectivas, o reclamar ante la Superintendencia de Salud. Si opta por esta última opción, necesariamente se deberá adjuntar al reclamo lo siguiente: Carta de Adecuación íntegra (copia de todas sus páginas) y Cédula de Identidad por ambos lados.

¿Qué es el Examen de Medicina Preventiva (EMP) y dónde se solicita?

El (EMP) es una evaluación periódica de salud, de carácter voluntario y gratuito, que forma parte de las prestaciones del AUGE-GES, para las personas beneficiarias de Fonasa e Isapres. Este examen permite detectar oportunamente enfermedades de alta ocurrencia en el país, a fin de actuar inmediatamente a través del control y tratamiento de la misma. Un beneficiario de Fonasa, debe solicitar el EMP en el consultorio en que está inscrito, luego un afiliado de Isapre deberá solicitar el examen en la misma aseguradora.

Examen de medicina preventivo sin costo - ¡Es tu responsabilidad hacerlo!

¿Qué es la hospitalización domiciliaria?

Es una alternativa a la hospitalización tradicional en un hospital o clínica. Las atenciones brindadas al paciente deben corresponder a aquellas que habría recibido de haberse encontrado en un establecimiento hospitalario para su manejo clínico y terapéutico, en atención a lo exigido por su estado de salud y a que las atenciones estén indicadas y controladas por un médico tratante.

¿Qué es una atención de urgencia o emergencia vital?

Se entiende por urgencia o emergencia vital toda condición clínica que implique riesgo de muerte o de secuela funcional grave, la atención de urgencia o emergencia vital ante un hecho de tal envergadura, debe ser inmediata e impostergable. Ninguna Institución de salud puede negarle a un paciente la atención rápida a una urgencia vital ni exigir un cheque o documento en garantía para otorgarla. La condición de riesgo de muerte o de secuela funcional grave deberá ser certificada por un médico cirujano de la unidad de urgencia pública o privada en que la persona sea atendida.

Requisitos para atenderse por Ley de Urgencia

  • El problema de salud debe ser una "urgencia vital".
  • Es el médico del servicio de urgencia quien lo categoriza como tal.

Ingreso

  • Para un beneficiario de Fonasa: La puerta de entrada idealmente debiera ser un Establecimiento de salud del Servicio Público. Si dada la circunstancia de urgencia el beneficiario se atiende fuera de esta red, es decir, en un establecimiento privado, de todas maneras corresponde que le cubra la Ley de Urgencia hasta que es trasladado a su red de acuerdo a indicación médica.
  • Para un beneficiario de Isapre: La puerta de entrada idealmente es el establecimiento de salud indicado por su Isapre de acuerdo a los convenios de su plan de salud. Si dada la circunstancia de urgencia el beneficiario se atiende fuera de esta red le cubrirá la Ley de Urgencia hasta ser trasladado a su red de acuerdo a indicación médica.

Traslado al establecimiento de salud correspondiente

Cuando el paciente se estabiliza y de acuerdo a indicación médica, este deberá ser trasladado a su red de prestadores.

Pago por atenciones de urgencia vital

El Fonasa y las Isapres deben pagar directamente a los establecimientos de Salud implicados en la atención, el valor de las prestaciones derivadas de atenciones de emergencias recibidas por sus beneficiarios, hasta que estos se encuentren estabilizados, de modo que estén en condiciones de ser derivados.
 

¿Qué es una mediación en casos de reclamos contra prestadores privados de salud?

La Mediación en casos de reclamos contra prestadores privados de salud, es un procedimiento obligatorio de resolución de conflictos -previo a una acción judicial- entre una persona y un prestador privado de salud.

Toda persona o su representante podrá solicitar la Mediación en casos de reclamos contra prestadores privados de salud, si considera haber sufrido daños ocasionados por un prestador en el cumplimiento de sus funciones de otorgamiento de prestaciones de salud.

El costo de la mediación es de cargo de las partes (reclamante y prestador). El arancel máximo que pueden cobrar los mediadores inscritos en Registro de mediadores con Prestadores Privados de la Superintendencia de Salud, es el siguiente:

  • $214.000, si el procedimiento de mediación se completa dentro de 60 (sesenta) días corridos desde la primera citación al reclamado.
  • $71.000 adicionales, si las partes acuerdan prorrogar el plazo inicial hasta un máximo de 120 (ciento veinte) días según lo previsto en la Ley.

¿Qué hacer si me diagnostican cáncer?

Existen diversas garantías de acceso para la atención y tratamiento en caso que una persona sea diagnosticada con cáncer (en sus diferentes manifestaciones). Para ello, un paciente debe saber si pertenece a FONASA o a Isapre, pues dichas garantías serán efectivas a través de distintos procedimientos según sea el seguro al que pertenece. Por esta razón, te invitamos a conocer qué hacer, donde acudir, o qué activar, frente a esta enfermedad; la que en gran parte está comprendida dentro de las 80 patologías del AUGE/GES y dispone de derechos para quienes han sido diagnosticados y así lo necesitan.

Si estás en FONASA

  1. Preguntar si el diagnóstico se encuentra incorporado en el Régimen de Garantías Explicitas en Salud (GES/AUGE).
  2. Solicitar un Informe Médico detallado que incluya diagnóstico y su posible tratamiento.
  3. Si eres beneficiario del FONASA y te diagnostican en la Red Pública, deberás ser derivado. En caso de que se trate de una patología GES, deberás consultar los tiempos de espera garantizados y exigir su cumplimiento.
  4. Si te diagnostican fuera de la Red Pública, deberás concurrir al Consultorio donde estas inscrito, a fin de que se realicen las derivaciones respectivas para su adecuado tratamiento.

Si estás es una isapre

  1. Preguntar si el diagnóstico se encuentra incorporado en el Régimen de Garantías Explicitas en Salud (GES/AUGE).
  2. Solicitar un Informe Médico detallado que incluya diagnóstico y su posible tratamiento.
  3. Como afiliado a una Isapre, tienes las siguientes opciones:
    - Puedes solicitar las GES si el diagnóstico se encuentra contemplado en ellas.
    - Puedes atenderte con los prestadores que contempla tu plan complementario de salud.
    - Puedes solicitar la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC).
  4. Considera también lo siguiente:
    a. Cualquiera sea la alternativa que elijas para el punto 3, debes concurrir a la sucursal personalmente o debidamente representado, adjuntando el Informe Médico, y solicitar el ingreso a la RED de la Isapre o conocer las mejores alternativas para el tratamiento de tu enfermedad.
    b. Si decides ingresar a la Red GES y/o CAEC, una vez realizada la derivación, ésta debe ser aceptada expresamente.
    c. Recuerda privilegiar siempre el prestador señalado por la isapre, ya que de esa forma tu seguro operará de mejor manera.

¿Qué ocurre con la cotización de salud de un afiliado al incorporar una carga?

Aquellos cotizantes que están afiliados al Fonasa, al incorporar una carga legal la cotización obligatoria para salud del 7% se mantiene constante. Luego, aquellos cotizantes que están afiliados a una Isapre, al incorporar una carga legal o médica la cotización podrá aumentar. Si usted está en una isapre y pactó un precio equivalente al 7% de su remuneración o renta imponible, no aumentará el precio al ingresar una carga.

¿Qué opciones tiene un afiliado luego de conocer el alza del precio base de su plan de salud comunicada por una Isapre a través de una Carta de Adecuación?

Un afiliado tiene las siguientes opciones:

a) Aceptar la propuesta de alza de precio comunicada por la Isapre mediante carta, es decir, mantener el plan con los mismos beneficios e iguales coberturas, pero a un precio mayor.

b) Cambiar de plan dentro de la misma Isapre, a uno que se ajuste de mejor forma a su cotización actual.

c) Ponerle término al contrato para cambiarse de Isapre (siempre que la nueva Isapre lo acepte con las patologías preexistentes que él o su grupo familiar puedan tener), o incorporarse al Fonasa. Para desafiliarse el afiliado debe presentar una carta firmada ante la Isapre en la que manifieste su intención de poner término al contrato de salud.

d) Reclamar ante la Superintendencia de Salud hasta el último día hábil del mes de cumplimiento de la anualidad del contrato del afiliado, solicitando expresamente se revise y deje sin efecto el alza propuesta por la Isapre. Si dentro del plazo que indica la carta el afiliado no manifiesta su disconformidad ante esta Superintendencia, se entenderá que está conforme con el alza que aplicará la Isapre.

e) Recurrir a las Cortes de Apelaciones respectiva e interponer un recurso de protección por el alza comunicada.

¿Qué pasa con el alza del precio base mientras no se resuelva el reclamo presentado en la Superintendencia de Salud?

Mientras se resuelve el reclamo en la Superintendencia, la Isapre puede aplicar el alza de precio base, sin embargo, una vez resuelto éste, la Isapre deberá restituir las diferencias de cotizaciones que se produzcan durante el período de resolución del reclamo.

¿Qué prestaciones no son cubiertas por la Isapre?

Prestaciones no cubiertas por Isapre

De acuerdo a la normativa vigente, las prestaciones no cubiertas son las siguientes:

1.- Cirugía plástica con fines de embellecimiento u otras prestaciones con el mismo fin. No se considerarán bajo este concepto aquellas destinadas a corregir malformaciones o deformaciones sufridas por la criatura durante el embarazo o el nacimiento, ni las que tengan como objetivo reparar deformaciones sufridas en un accidente, ni la que tenga una finalidad estrictamente curativa o reparadora.

2.- Atención particular de enfermería, salvo que se trate de prestaciones que se encuentren en el arancel de prestaciones de la Modalidad de Libre Elección de Fonasa.

3.- Hospitalización con fines de reposo.

4.- Prestaciones cubiertas por otras leyes hasta el monto de lo bonificado, como ocurre en el seguro de accidentes de tránsito a que se refiere la Ley N° 18.490 (SOAP).

5.- Las que requiera un beneficiario como consecuencia de su participación en actos de guerra.

6.- Enfermedades o condiciones de salud preexistentes no declaradas, salvo que se justifique la omisión. Esto significa que fueron conocidas por el afiliado y diagnosticadas médicamente con anterioridad a la suscripción del contrato o a la incorporación del beneficiario. Tales antecedentes de salud deberán ser registrados fidedignamente por el afiliado en un documento denominado Declaración de Salud,

7.- Prestaciones otorgadas fuera del territorio nacional, salvo que el Plan de Salud Complementario indique lo contrario, caso en el cual procederá la cobertura en los términos y bajo las condiciones que allí se convengan.

8.- Todas aquellas prestaciones y medicamentos, en este último caso de carácter ambulatorio, no contemplados en el arancel respectivo.

¿Qué sucede con los beneficiarios de un afiliado a Isapre, si éste fallece?

En el evento que el afiliado fallezca, la Isapre mantendrá por un período no inferior a un año o aquél superior que se convenga en el Plan de Salud Complementario -contado desde el fallecimiento del afiliado- todos los beneficios del contrato de salud vigente a la fecha en que se verificó tal circunstancia, a todos los beneficiarios declarados por dicho afiliado en su contrato de salud, entendiéndose incorporados en éstos al hijo que está por nacer y que habría sido su beneficiario legal de vivir el causante a la época de su nacimiento.

Durante el período que rija el beneficio, la Isapre tendrá derecho a percibir las cotizaciones para salud provenientes de las pensiones o remuneraciones devengadas por los beneficiarios del cotizante fallecido, cuando corresponda. A su término, el beneficiario podrá optar por contratar con la Isapre el mismo Plan de Salud Complementario u otro plan de aquellos que la Isapre mantenga en actual comercialización, cuyo precio se ajuste al monto que por el beneficiario se enteraba en la Institución de Salud. En el nuevo contrato que se suscriba, no podrán pactarse otras restricciones o exclusiones, que las que se encontraban vigentes en el contrato que mantenía el afiliado fallecido con la Isapre, ni exigirse una nueva Declaración de Salud.

¿Qué tipo de irregularidades o incumplimientos pueden llegar a cometer los Agentes de Ventas?

Las irregularidades o incumplimientos que pueden llegar a cometer los Agentes de Ventas, se clasifican en incumplimientos gravísimos, graves y leves.

  • Incumplimientos gravísimos que podrían ser sancionados con cierre de registro por parte de la Superintendencia de Salud: Someter a consideración de la Isapre documentos que forman parte del contrato con firmas falsas; Entrega maliciosa de información errónea al afiliado o a la Isapre, provocando un perjuicio en el correcto otorgamiento de los beneficios del contrato; Ejercer en forma simultánea las funciones de agente de ventas en más de una Institución de Salud Previsional, sin autorización expresa de esta Superintendencia de Salud; Delegar en terceros la ejecución de los procesos de negociación, suscripción y modificación de contratos de salud que suscriba como representante de la Isapre; Reiteración de faltas calificadas como graves, sancionadas en los últimos dos años; Entrega maliciosa por parte del agente de ventas de documentación falsa o inexacta para acreditar el cumplimiento de los requisitos para inscribirse en el Registro de Agentes de Ventas; No pago de multa impuesta por aplicación del artículo 177 del DFL N°1 de 2005, de Salud; Otros incumplimientos similares que impliquen perjuicio a los beneficiarios o a la Isapre.
  • Incumplimientos graves que podrían ser sancionados con multa de hasta 15 UTM por parte de la Superintendencia de Salud: Entrega maliciosa de información errónea al afiliado o a la Isapre, sin verificarse un perjuicio en el correcto otorgamiento de los beneficios del contrato; Reiteración de faltas calificadas como leves, sancionadas en el último año; Otros incumplimientos similares.
  • Incumplimientos leves que podrían ser sancionados con censura por parte de la Superintendencia de Salud: Todos aquellos hechos, actos u omisiones que contravengan una obligación de sus funciones como agentes de ventas y no constituyan una infracción gravísima o grave.

 

¿Qué utilidad tiene para un usuario consultar el Registro Nacional de Prestadores Individuales de Salud?

La utilidad que tiene para un usuario consultar el Registro Nacional de Prestadores Individuales de Salud es saber si una persona está legalmente habilitada para ejercer sus respectivas profesiones de salud en el país, en virtud de ostentar sus respectivos títulos profesionales, así como sobre la certificación de las especialidades médicas y odontológicas, todo ello con el objeto de proporcionarle al usuario información oficial y confiable para que adopte las mejores y más seguras decisiones al momento de requerir alguna consulta o prestación de salud.

El Registro Nacional de Prestadores Individuales de Salud, contiene información sobre: médicos cirujanos y cirujanos dentistas, enfermeras, matronas, tecnólogos médicos, psicólogos, kinesiólogos, farmacéuticos y químico farmacéuticos, bioquímicos, nutricionistas, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionales y a los técnicos paramédicos auxiliares regulados en el artículo 112 del Código Sanitario. Asimismo, dicho Registro informa acerca de las especialidades y subespecialidades de médicos cirujanos y cirujano-dentistas, cuando las tuvieren certificadas.
 

Registro Nacional de Prestadores Individuales de Salud

¿Quiénes fiscalizarán que se cumplan los derechos establecidos en la Ley N°20.584?

La persona afectada puede y debe velar por el cumplimiento de los derechos que la ley 20.584 le otorga mediante su reclamo ante el propio prestador de salud (Hospitales, Clínicas, Laboratorios, Centros Médicos, Centros de Diálisis, etc.). Además, la Superintendencia de Salud -en los casos que la ley señala- debe velar por tal cumplimiento, sea mediante la tramitación de los reclamos que se le presenten (previo reclamo al prestador involucrado) y mediante las distintas fiscalizaciones que efectúe.

Toda persona tiene derecho a reclamar ante el prestador institucional, el que deberá contar con personal especialmente habilitado para este efecto y con un sistema de registro y respuesta escrita de los reclamos planteados. Si la persona no recibe respuesta en el plazo de 15 días hábiles, si la respuesta no le satisface o no soluciona la irregularidad por la cual reclamó previamente en el Prestador Institucional, podrá recurrir ante la Superintendencia de Salud o requerir un procedimiento de mediación, en los términos de la Ley N°19.966.

 




 

 

¿Se considera en la base de cálculo del subsidio por incapacidad laboral de un trabajador dependiente, las remuneraciones ocasionales o asignaciones que correspondan a períodos mayores que un mes?

No se consideran para la determinación de las base de cálculo del subsidio por incapacidad laboral de un trabajador dependiente las remuneraciones ocasionales ni las que correspondan a períodos de mayor extensión que un mes, como por ejemplo los aguinaldos o bonos que de acuerdo al contrato de trabajo se paguen en una fecha o época determinada, tales como fiestas patrias, navidad, bono de escolaridad. Tampoco deben incluirse las remuneraciones que correspondan a períodos superiores a un mes, por ejemplo, una gratificación que se paga una vez al año.


¿Si un afiliado tiene un plan compensado, matrimonial o familiar, y recibe la carta de adecuación de una Isapre, quien debe reclamar?

Deben reclamar ambas personas afiliadas al plan compensado, matrimonial o familiar, porque son contratos individuales.

¿Un afiliado de una Isapre puede cambiar su plan de salud con cobertura reducida de parto a un plan con cobertura para ese tipo de prestaciones?

Sí, un afiliado que suscribió un plan de salud con cobertura reducida de parto o cesárea, puede sustituirlo por otro que contemple cobertura para dichas atenciones en los mismos términos previstos para el resto de las prestaciones. La isapre no puede exigir una declaración de salud.

La cobertura de las prestaciones asociadas al parto será, como mínimo, equivalente a la proporción entre el número de meses de vigencia de los beneficios del nuevo plan de salud, más la proporción correspondiente al plan de salud que estaba vigente a la fecha de la modificación, ambas en relación al número de meses de duración del embarazo.

¿Un afiliado tiene derecho a que su Isapre bonifique prestaciones de salud requeridas en el extranjero?

Un afiliado no tiene derecho a que su Isapre bonifique prestaciones de salud requeridas en el extranjero, no obstante, si el plan de salud del afiliado contempla cobertura internacional, la Isapre estará obligada a bonificar dichas prestaciones.

¿Una Isapre cubre la hospitalización por una atención dental?

Si, la Isapre cubre la hospitalización por una atención dental. Las prestaciones que cubre son las que están codificadas en el arancel asociado al plan de salud del cotizante.

¿Una Isapre puede aplicar topes de bonificación a las prestaciones de salud de un afiliado?

Sí, una Isapre puede aplicar topes de bonificación a las prestaciones de salud de un afiliado, los cuales pueden estar expresados en pesos ($), Unidades de Fomento (UF) o Arancel de la Isapre (número de veces el valor asignado a la prestación respectiva en el respectivo arancel), sea que se aplique a una o a un grupo de prestaciones por evento. La parte de la prestación que no es cubierta por la Isapre, es el copago que debe efectuar el afiliado.

¿Una Isapre puede poner término al contrato de salud de un afiliado en caso de cesantía?

Si, una Isapre puede poner término al contrato de salud de un afiliado que se encuentre cesante, siempre y cuando ésta le comunique formalmente la existencia de una deuda dentro de los 3 (tres) meses siguientes de haberse generado dicha deuda. Esta facultad de poner término al contrato de salud debe ejercerse sólo una vez vencido el plazo otorgado por la Isapre.

Cuando una persona pierde la calidad de trabajador dependiente para la Isapre pasa a ser un cotizante voluntario o trabajador independiente, según sea el caso, por lo que dicho afiliado será responsable del pago de las cotizaciones de salud.

¿Un trabajador activo o un pensionado, puede estar afiliado a una Isapre y al Fonasa simultáneamente?

No puede estar afiliado a una Isapre y al Fonasa simultáneamente, ya que, se debe cotizar sólo en una de ellas.

Una Isapre deberá adoptar todas las medidas tendientes a evitar la doble afiliación, ya sea, entre la Isapre y el Fonasa, o bien, entre dos o más Isapres.