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¿Qué debo hacer si quiero apelar al reajuste de la prima GES anunciado por las Isapres?

El 7 de septiembre de 2019 se publicó en el Diario Oficial el Decreto que aprueba las Garantías Explícitas en Salud (GES), las que tienen vigencia desde de el 1° de octubre de 2019. Se debe tener presente que las isapres están facultadas para reajustar el precio que cobra dicho beneficio.

El nuevo precio que cobren las isapres por el beneficio fue publicado en el Diario Oficial el 10 de septiembre de 2019, momento a partir del cual se presume de derecho que los afiliados han sido notificados del nuevo valor. Por otra parte, la normativa establece que entre el 2 de octubre y el 30 de noviembre de 2019, los afiliados podrán dar término al contrato de salud por esta causal aun cuando tengan una vigencia en la isapre inferior a un año.

Finalmente y sin perjuicio de lo indicado anteriormente, dentro del mismo plazo señalado, los afiliados pueden reclamar este reajuste a través de los canales presencial o en nuestro sitio web en Reclamo por alza en el precio (prima) AUGE/GES de ISAPRES

¿Qué es una mediación en casos de reclamos contra prestadores privados de salud?

La Mediación en casos de reclamos contra prestadores privados de salud, es un procedimiento obligatorio de resolución de conflictos -previo a una acción judicial- entre una persona y un prestador privado de salud.

Toda persona o su representante podrá solicitar la Mediación en casos de reclamos contra prestadores privados de salud, si considera haber sufrido daños ocasionados por un prestador en el cumplimiento de sus funciones de otorgamiento de prestaciones de salud.

El costo de la mediación es de cargo de las partes (reclamante y prestador). El arancel máximo que pueden cobrar los mediadores inscritos en Registro de mediadores con Prestadores Privados de la Superintendencia de Salud, es el siguiente:

  • $230.200, si el procedimiento de mediación se completa dentro de 60 (sesenta) días corridos desde la primera citación al reclamado.
  • $76.400 adicionales, si las partes acuerdan prorrogar el plazo inicial hasta un máximo de 120 (ciento veinte) días según lo previsto en la Ley.

¿La Ley de Cheque en Garantía exime a un paciente de la obligación de pagar las atenciones de salud que se le efectúen como consecuencia de una urgencia vital?

No, la Ley de Cheque en Garantía no exime a un paciente de la obligación de pagar las atenciones de salud producto de una urgencia vital.

La Ley de Cheque en Garantía no altera las normas legales vigentes en materia de pago de prestaciones de salud por una urgencia vital porque es la Aseguradora, Fonasa o Isapre, quien debe pagar al prestador las atenciones de urgencia correspondientes, debiendo el paciente concurrir con el copago respectivo. Cuando se trate de un afiliado a una Isapre o al tramo C y D de Fonasa modalidad libre elección deberán pagar el copago, y cuando se trate de un afiliado a los tramos A y B de Fonasa no deberán pagar, ya que, el Estado a través de su red de atención se hace cargo de ello.

¿Qué prestaciones no son cubiertas por la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas, CAEC?

Las prestaciones que no son cubiertas por la CAEC son: prestaciones cubiertas por el plan AUGE; las exclusiones de cobertura del contrato (preexistencias, prestaciones no aranceladas); las hospitalizaciones y tratamientos de patologías psiquiátricas, adicciones a drogas o alcoholismo; las cirugías y hospitalización fuera de la red o en el extranjero; las patologías derivadas de complicaciones y secuelas de los tratamientos cosméticos o con fines de embellecimiento; los tratamientos de infertilidad o esterilidad; los tratamientos odontológicos; la atención y hospitalización domiciliaria en todas sus formas; las prestaciones homologadas (entendiendo por homologación el reemplazo de prestaciones por otras no codificadas en el arancel del contrato de salud); los tratamientos quirúrgicos de la obesidad mórbida, sus complicaciones y secuelas, como cualquier otro tratamiento posterior a un tratamiento de obesidad, tanto quirúrgico como no quirúrgico, que tenga el carácter de cosmético, tales como abdominoplastía u otra corrección derivada de la baja de peso. Asimismo, los medicamentos ambulatorios (salvo las drogas inmunosupresoras en caso de trasplantes, las drogas citotóxicas aplicadas en ciclos de quimioterapia para el tratamiento del cáncer y los medicamentos definidos como coadyuvantes o biomoduladores que se usan antes, durante o después de los ciclos de quimioterapia que estén considerados en los programas del Ministerio de Salud) y los fármacos que tengan el carácter experimental para la patología en tratamiento o que no estén avalados por las sociedades científicas correspondientes y los medicamentos que no estén registrados por el Instituto de Salud Pública.

¿Qué hacer ante un retraso en la atención GES?

Si eres beneficiario del GES, tu enfermedad debe ser atendida dentro de un plazo máximo que no se debe exceder en ningún caso. Este es un derecho de los usuarios del sistema de salud que se denomina Garantía de Oportunidad y que permite obtener la prioridad necesaria para ser atendido.

Cómo obtener la solución mediante un reclamo rápido:

  • Vencido el plazo máximo de espera para que te atiendan, dispones de 30 días para presentar un reclamo ante tu seguro de salud, ya sea Isapre o Fonasa.
  • Desde el momento que presentaste el reclamo, el seguro tiene un período de dos días para asignar un nuevo prestador para que te atienda.
  • Este nuevo prestador debe atenderte en un plazo máximo de 10 días.
  • En caso que Fonasa o la isapre no designe un nuevo prestador dentro del segundo día, o el establecimiento no estuviera en condiciones de cumplir con la Garantía de Oportunidad, debes acudir a la Superintendencia de Salud durante los 15 días siguientes, con el fin de presentar un nuevo reclamo en segunda instancia.
  • En un plazo de dos días, la Superintendencia de Salud deberá designar un tercer prestador.
  • El tercer prestador deberá otorgar la garantía en los 5 días siguientes desde la presentación de tu reclamo ante la Superintendencia.