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¿Qué ocurre si una Isapre dispone aplicar el término de contrato de salud a un afiliado que está con licencia médica?

Mientras un afiliado se encuentre con licencia médica, el contrato de salud se extenderá hasta el término de la incapacidad laboral, siempre que este plazo sea superior al último día del mes siguiente a la fecha de comunicación del término del contrato por parte de la Isapre.

¿Cómo incorporar un recién nacido al Fonasa o una Isapre?

Para incorpoar un recién nacido como beneficiario del Fonasa o una Isapre, el cotizante debe acudir a las sucursales del Fonasa o Isapre a realizar el trámite, llevando el respectivo certificado de nacimiento y de autorización de cargas legales, cuando proceda.

¿Cómo un afiliado del Fonasa o de una Isapre obtiene su Credencial de Salud?

Para obtener la Credencial de Salud, los afiliados del Fonasa de los tramos B, C y D deben acercarse a cualquiera de las sucursales del Fonasa del país, en horario de atención de público de Lunes a Viernes de 8:40 a 16:30 hrs. y los afiliados del Fonasa del Tramo A deben realizar el trámite en el Consultorio de Atención Primaria en que están inscritos, en caso de no estarlo, deben acercarse al consultorio correspondiente a su domicilio. Luego, si el afiliado cotiza en una Isapre, ésta debe otorgar antes de la entrada en vigencia de los beneficios, una Credencial de Salud por contrato, o bien, una independiente para cada beneficiario.

¿Cuáles son las situaciones en que tanto un afiliado como la Isapre, o de común acuerdo pueden poner término al contrato de salud?

Las situaciones que generan un término de contrato de salud entre las partes son las siguientes: por la Isapre, por el afiliado, por el afiliado y la Isapre, y por otras causales.

¿Cuáles son los antecedentes que se requieren para firmar un contrato de salud con una Isapre?

Los antecedentes fundamentales que se deben presentar al momento de firmar un contrato de salud con una Isapre son: cédula de identidad, liquidación de sueldo o pensión y carta de desafiliación o formulario de término de contrato si viene de otra isapre.

¿Cuándo un cotizante de isapre puede desafiliarse por mutuo acuerdo?

Cuando el cotizante no ha completado un año de beneficios en la isapre. Para materializar el término de contrato anticipado por mutuo acuerdo, las partes ( isapre y cotizante) deben firmar un documento donde conste inequívocamente la intención de ponerle término a dicho contrato. Para tal efecto, las partes podrán utilizar la carta de desafiliación debidamente autorizada por la isapre.

¿Cuándo un cotizante puede desafiliarse de una isapre?

Los cotizantes pueden desafiliarse una vez transcurrido un año de vigencia de los beneficios contractuales, en la oportunidad que desee o en el instante que quede cesante.

¿Dónde debo presentar un reclamo por adulteración o falsificación de documentos contractuales?

Los reclamos por adulteración o falsificación de documentos que forman parte del contrato de salud deben presentarse en primera instancia a la isapre. De no solucionarse el problema en esa instancia deberá presentar un reclamo por escrito ante la Superintendencia de Salud, quién con la colaboración del Laboratorio de Criminalística de la Policía de Investigaciones de Chile, someterá a peritaje los documentos adulterados.

¿Dónde un afiliado puede reclamar ante el término de contrato de salud por parte de una Isapre?

El afiliado podrá reclamar ante un término de contrato de salud efectuado por la Isapre en la Superintendencia de Salud.

¿El Fonasa o las isapres pueden suspender los beneficios a sus afiliados?

No, los beneficios se suspenden sólo cuando se pierde la calidad de afiliado o beneficiario del sistema de salud respectivo (Fonasa o Isapre).

¿En qué casos puede variar el precio final del plan de salud de un afiliado a Isapre?

El precio final del plan de salud puede variar por los siguientes factores a considerar: La revisión y adecuación anual del Contrato de Salud, por la variación del número de cargas o beneficiarios (incorporación o eliminación) y por reajuste anual, tratándose de planes pactados en pesos (por aplicación de estos reajustes puede ocurrir que el precio del plan se modifique dos veces en el año, una por la adecuación y otra por el reajuste).

¿Existe un registro de agentes de ventas de las isapres?

Sí, exite un registro, la Superintendencia de Salud mantiene un Registro de Agentes de Ventas en el que se inscriben todas las personas que cumplen con los requisitos señalados en la ley, independientemente de su denominación o cargo en la Isapre. La incorporación al registro se efectúa sólo por las Isapres vigentes en el mercado.

¿Puede la isapre revisar o adecuar el contrato de salud?

Sí, puede, anualmente en el mes de suscripción del contrato de salud las isapres están autorizadas por ley para revisar el precio base del plan de salud contratado en condiciones generales que no importen discriminación entre los afiliados de un mismo plan.

¿Qué puede hacer un cotizante de Isapre si no puede pagar el nuevo precio del plan de salud informado en la carta de adecuación?

Si un cotizante no acepta la adecuación de precio propuesta por la Isapre, puede optar por el plan alternativo ofrecido u otro plan de los que comercialice la Institución al momento de la adecuación, si ninguno de ellos satisface sus necesidades de salud y posibilidades de pago, podrá poner término al contrato, firmando una carta de desafiliación. Luego, antes de desafiliarse el cotizante deberá considerar si él o sus cargas tienen alguna enfermedad preexistente que deba declarar en la nueva Isapre, si es así, deberá suscribir una declaración de salud en la misma, antes de poner término al contrato de salud en la actual Isapre.

¿Cómo comunica una Isapre a sus afiliados sobre la Adecuación Anual del Contrato de Salud?

La Isapre comunica a sus afiliados sobre las nuevas condiciones de precio de su contrato de salud a través de una carta certificada.

¿Qué debe hacer un afiliado cuando no recibe la carta de adecuación de parte de su Isapre?

El afiliado que no recibe la carta de adecuación debe reclamar por escrito ante la Isapre para que le demuestre si cumplió con el procedimiento establecido en el artículo 197 del DFL N° 1 del Ministerio de Salud, respecto de la notificación de la adecuación anual. En caso de disconformidad con la respuesta otorgada por dicha Institución, o al no recibir una respuesta formal, podrá reclamar ante la Superintendencia de Salud, en segunda instancia, aportando copia de todos los antecedentes que avalen dicho reclamo.

¿A quién debe notificar la Isapre las nuevas cotizaciones tras un proceso de adecuación de contrato?

Las nuevas cotizaciones se deben comunicar al empleador y/o entidad encargada del pago de la pensión.

¿El cotizante debe comunicar a la isapre los cambios de su situación laboral o previsional?

Si, el cotizante debe comunicar todos los cambios de situación laboral o previsional a su Isapre. Para ello, deberá concurrir a las oficinas de la Institución de Salud a la que esté afiliado, firmar el FUN y registrar todas las modificaciones respectivas.

¿A qué tipo de atención dental tienen derecho los afiliados a Isapre?

Los afiliados a Isapres tienen derecho a recibir atención dental a través del Plan AUGE o GES. Excepcionalmente, los planes de salud pueden ofrecer una cobertura dental para profesionales o centros odontológicos en convenio.

¿Qué es el excedente de cotización?

El excedente de cotización es la diferencia positiva que se genera cuando la suma del valor del plan más el precio del plan AUGE o GES es menor que el 7% que legalmente la persona cotiza.

¿Cuál es el procedimiento que realiza una Isapre para una adecuación por ajuste de excedentes superiores al 10% de la cotización legal?

Cuando corresponda, una Isapre debe remitir una carta de adecuación con el título "Carta de Adecuación por ajuste de Excedentes" en la cual se comunique al afiliado la circunstancia que los fondos que se destinan a su cuenta corriente individual de excedentes superan el 10% de su cotización legal, aún en la eventualidad que se aplicare la adecuación general del precio base del plan que rige para todos los cotizantes. En este caso, la Isapre está obligada a ofrecer un plan alternativo cuyo precio más se aproxime al plan actualmente convenido y que permita absorber la diferencia señalada anteriormente. En ningún caso el afiliado estará obligado a suscribir el plan propuesto por la Isapre, pudiendo permanecer en su actual plan con los mismos beneficios.

¿La Isapre es responsable de las infracciones cometidas por un Agente de Ventas de su cartera de ejecutivos?

Sí, la Isapre tiene una responsabilidad administrativa y contractual de salud por todos los actos, errores, omisiones o infracciones a la normativa vigente, que cometa un Agente de Ventas en el ejercicio de sus funciones.

¿La Isapre puede negar a un afiliado la incorporación de una carga médica en su contrato de salud?

Sí, las Isapres pueden negar la incorporación de una carga médica en el contrato de salud, como así mismo aceptarla.

¿Puede la isapre negar la cobertura de una preexistencia no declarada si el afiliado fue aconsejado por el Agente de Ventas a no declarar la enfermedad?

Sí, mientras no se pruebe la responsabilidad del Agente de Ventas. La omisión en la declaración de salud de una enfermedad o patología preexistente al momento de suscribir un contrato de salud con la Isapre -aunque haya sido recomendada por el Agente de Ventas- deberá probarse durante la tramitación de un reclamo.

¿Qué debe hacer un afiliado cuando ha suscrito un contrato de salud con una Isapre y no aparece vigente en ella?

Un afiliado que se vea afectado por esta situación deberá concurrir a las oficinas de la Isapre con los documentos contractuales que estén en su poder y que den cuenta de la suscripción del contrato, reclamando por escrito que se regularice la afiliación y en caso de disconformidad con la respuesta otorgada por dicha Institución, o al no recibir una respuesta formal, podrá reclamar ante la Superintendencia de Salud, en segunda instancia, aportando copia de todos los antecedentes que avalen dicho reclamo.

¿Qué debe hacer una persona que era carga en una isapre y adquiere la calidad de cotizante?

El beneficiario que adquiere la calidad jurídica de cotizante podrá optar por permanecer en la Isapre celebrando un contrato de salud con ésta.

¿Qué sucede con los beneficiarios de un afiliado a Isapre, si éste fallece?

En el evento que el afiliado fallezca, la Isapre mantendrá por un período no inferior a un año o aquél superior que se convenga en el Plan de Salud Complementario -contado desde el fallecimiento del afiliado- todos los beneficios del contrato de salud vigente a la fecha en que se verificó tal circunstancia, a todos los beneficiarios declarados por dicho afiliado en su contrato de salud, entendiéndose incorporados en éstos al hijo que está por nacer y que habría sido su beneficiario legal de vivir el causante a la época de su nacimiento.

¿Qué tipo de irregularidades o incumplimientos pueden llegar a cometer los Agentes de Ventas?

Las irregularidades o incumplimientos que pueden llegar a cometer los Agentes de Ventas, se clasifican en incumplimientos gravísimos, graves y leves.

¿La Isapre puede negarse a reincorporar a un afiliado?

Si, las isapres están facultadas para negar la afiliación sin expresión de causa. El Sistema Privado de Salud Previsional descansa en el principio de libre contratación, por lo que no es jurídicamente posible obligar a una isapre a celebrar un contrato con una persona determinada -si ésa no es su voluntad- aun cuando antes haya pertenecido a esa Isapre.

¿Una Isapre puede poner término al contrato de salud de un afiliado en caso de cesantía?

Si, una Isapre puede poner término al contrato de salud de un afiliado que se encuentre cesante, siempre y cuando ésta le comunique formalmente la existencia de una deuda dentro de los 3 (tres) meses siguientes de haberse generado dicha deuda. Esta facultad de poner término al contrato de salud debe ejercerse sólo una vez vencido el plazo otorgado por la Isapre.

¿Un trabajador activo o un pensionado, puede estar afiliado a una Isapre y al Fonasa simultáneamente?

No puede estar afiliado a una Isapre y al Fonasa simultáneamente, ya que, se debe cotizar sólo en una de ellas.