¿Qué debo hacer si quiero apelar al reajuste de la prima GES anunciado por las Isapres?
El 7 de septiembre de 2019 se publicó en el Diario Oficial el Decreto que aprueba las Garantías Explícitas en Salud (GES), las que tienen vigencia desde de el 1° de octubre de 2019. Se debe tener presente que las isapres están facultadas para reajustar el precio que cobra dicho beneficio.
El nuevo precio que cobren las isapres por el beneficio fue publicado en el Diario Oficial el 10 de septiembre de 2019, momento a partir del cual se presume de derecho que los afiliados han sido notificados del nuevo valor. Por otra parte, la normativa establece que entre el 2 de octubre y el 30 de noviembre de 2019, los afiliados podrán dar término al contrato de salud por esta causal aun cuando tengan una vigencia en la isapre inferior a un año.
Finalmente y sin perjuicio de lo indicado anteriormente, dentro del mismo plazo señalado, los afiliados pueden reclamar este reajuste a través de los canales presencial o en nuestro sitio web en Reclamo por alza en el precio (prima) AUGE/GES de ISAPRES
¿Qué es el AUGE o GES?
Las Garantías Explícitas en Salud (GES), constituyen un conjunto de beneficios garantizados por Ley para las personas afiliadas al Fonasa y a las Isapres.
Las Garantías exigibles son:
- Acceso: Derecho por Ley de la prestación de Salud.
- Oportunidad: Tiempos máximos de espera para el otorgamiento de las prestaciones.
- Protección financiera: La persona beneficiaria cancelará un porcentaje de la afiliación.
- Calidad: Otorgamiento de las prestaciones por un prestador acreditado o certificado.
Ver todos los problemas AUGE o GES
¿Quiénes pueden acceder al beneficio GES-AUGE?
Las personas que pueden acceder al beneficio GES-AUGE son los afiliados al Fonasa y a las Isapres.
La Ley otorga el derecho de acceso al GES a toda persona beneficiaria del Fonasa o de una Isapre que cumpla los siguientes requisitos:
- Presente una enfermedad que esté incluida entre los 80 problemas de salud o patologías GES.
- Cumpla las condiciones especiales de edad, estado de salud u otras definidas para cada uno de los problemas de salud.
- Se atienda en la red de prestadores determinada por el Fonasa o la Isapre, cuya prestaciones estén debidamente prescritas por un profesional de la salud de dicha red y que estén garantizadas dentro de un determinado problema de salud.
¿Cómo acceder a los beneficios del plan AUGE o GES?
Si es cotizante o beneficiario del Fonasa, deberá ingresar al AUGE o GES a través del Consultorio de Atención Primaria donde esté inscrito. Luego, si es cotizante o beneficiario de una Isapre, deberá concurrir con el diagnóstico médico del profesional de salud tratante a las oficinas de la institución para que designe un Prestador de la Red AUGE o GES.
En caso de urgencia vital, el ingreso al AUGE o GES de un cotizante o beneficiario al Fonasa será a través de un SAPU o del Servicio de Urgencia de un hospital público. Luego, si es cotizante o beneficiario de una Isapre, el médico debe llenarle el Formulario de Constancia información al paciente GES.
El beneficiario podrá aceptar o rechazar el prestador que le ha sido designado, pero si decide atenderse en un establecimiento distinto a la Red, perderá los beneficios del plan AUGE o GES, operando para estos efectos la cobertura de la modalidad de libre elección en el caso de Fonasa, o la del Plan de Salud Complementario, si estuviese afiliado a una Isapre.
¿Cuál es el precio del plan Auge o GES?
El precio del plan Auge o GES va a depender de la afiliación de la persona. Una persona afiliada a Fonasa no debe pagar por el precio del plan Auge o GES, no así, una persona afiliada a una Isapre, debe pagar por cada beneficiario un monto mensual en pesos o Unidades de Fomento, U.F. determinado por su Isapre.
¿Cómo un afiliado puede atenderse por el Fonasa o por la Isapre a través del AUGE o GES?
Según el problema de Salud que tenga un afiliado, puede atenderse por el Fonasa o por la Isapre, ingresado a un Centro Asistencial determinado que puede aceptar o rechazar.
Si el afiliado decide recharzarlo y atenderse en un lugar distinto a la Red Ges del Fonasa o a la Red de Prestadores de la Isapre, perderá las Garantías GES y operará, en el caso del Fonasa la cobertura de libre elección y en el caso de las Isapres la cobertura del plan de salud complementario.
En el caso de personas afiliadas al Fonasa, la Red GES está conformada principalmente por establecimientos de salud pública (Centro de Atención Primaria - Atención Secundaria (CDT-CRS) y Hospitales).
En el caso de personas afiliadas a una Isapre, que le diagnostiquen un problema GES, deben dirigirse a una sucursal de su Isapre, con la notificación de su médico que acredite que padece una patología garantizada y completar el formulario respectivo. La Isapre verificará el diagnóstico y -si se cumplen las condiciones de acceso- designará el establecimiento de la Red de Prestadores GES que le otorgará la atención correspondiente.
¿Puede un afiliado de Isapre atenderse por el plan AUGE o GES aunque inicialmente no haya solicitado dicho beneficio?
Sí, un afiliado de Isapre puede atenderse por el plan AUGE o GES aunque inicialmente no haya solicitado dicho beneficio, independiente de la etapa de la enfermedad en que se encuentre el paciente.
¿Qué ocurre si una persona beneficiaria de una Isapre con un problema de salud GES o AUGE renuncia al beneficio?
Todas aquellas personas beneficiarias de una Isapre que decidan renunciar a los beneficios del GES o AUGE, sólo se les otorgará la cobertura establecida en el Plan de Salud Complementario contratado con la Isapre. Sólo puede ser recomendable renunciar a dicho beneficio cuando la cobertura del plan de salud complementario es más favorable que las del beneficio GES.
¿La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas, CAEC de las Isapres cubre las prestaciones cubiertas por el plan AUGE o las GES?
No, las Isapres no cubren a través de la CAEC las prestaciones derivadas de problemas de salud que reúnan las condiciones exigidas para ser cubiertas por el plan AUGE o GES.
Las prestaciones derivadas de problemas de salud que no están contempladas en el listado específico de Prestaciones del AUGE, pero sí en las Guías Clínicas del Ministerio de Salud, pueden ser bonificadas por las Isapres con la cobertura adicional GES-CAEC siempre que cuenten con la cobertura del plan de salud complementario. En caso que la prestación no esté considerada en las Guías Clínicas, se cubre con el plan de salud complementario.
¿Qué pasa si un prestador de la Red GES no cumple con los plazos para atender a un paciente?
Si un Prestador de la Red GES no cumple con el plazo señalado para la Garantía de Oportunidad de un problema de salud GES que se ha diagnosticado, el paciente o un tercero que lo represente deberá reclamar al Fonasa o Isapre según corresponda, dentro de los 30 (treinta) días de vencido el plazo correspondiente. La Institución de Salud tiene un plazo de 2 (dos) días para designar un Segundo Prestador. Este nuevo prestador tendrá un plazo de 10 (diez) días corridos para atenderlo, salvo que el plazo garantizado para resolver el problema de salud del paciente sea menor. En el caso de que el Fonasa o la Isapre no designen un Segundo Prestador o éste no cumpliera debidamente con la atención, el paciente o su representante deberá reclamar de inmediato ante la Superintendencia de Salud, solicitando un Tercer Prestador, que será designado dentro de los 2 (dos) días siguientes a la presentación de su reclamo en esta Superintendencia.
¿Un paciente o su representante pueden solicitar a su Aseguradora el cambio del prestador de la Red AUGE o GES?
Sí, un paciente o su representante pueden solicitar directamente a su Aseguradora (Fonasa o Isapre), la designación de un nuevo prestador de la Red AUGE o GES, no obstante, la Aseguradora no está obligada a acceder a su requerimiento.
¿Cómo se bonifica una prestación AUGE o GES otorgada fuera de la Red, a un beneficiario al Fonasa y a un afiliado de Isapre?
En el caso de un beneficiario al Fonasa, las prestaciones serán bonificadas por la Modalidad Libre Elección, luego si se trata de un afiliado a Isapre, las prestaciones serán bonificadas por el Plan de Salud Complementario.
¿Qué deben saber los profesionales especialistas que obtuvieron la Certificación de Especialidades Médicas en el extranjero?
En enero de 2017 fue publicada en el Diario Oficial la Ley N°20.985, que establece normas sobre certificación de especialidades médicas obtenidas en el extranjero. Acá destacamos sus aspectos más relevantes para orientar a los profesionales interesados.
- ¿En qué consiste la Ley N°20.985 respecto de un médico cirujano titulado en el extranjero que quiere certificar su especialidad?
La Ley establece normas sobre Certificación de especialidades médicas obtenidas en el extranjero y permite trabajar sólo en los servicios públicos en Chile, sin necesidad de aprobar el Eunacom y aún si no tramitan su título de Médico Cirujano revalidado en el país. - ¿Existe algún plazo para que los médicos cirujanos titulados en el extranjero puedan presentar su solicitud de certificación de especialidad?
NO por regla general, pero los médicos cirujanos que cuenten con una especialidad obtenida en el extranjero que al 31 de diciembre de 2014 se desempeñaban a contrata o a honorarios en algún Servicio de Salud o establecimiento de atención primaria sin tener Eunacom aprobado, tienen un plazo de 6 meses contados desde la publicación de la Ley N°20.985 para presentar su solicitud de certificación, esto es, el 12 de julio de 2017 ante Conacem. - ¿Qué pasa con los médicos cirujanos que están tramitando la solicitud de certificación de su especialidad por CONACEM?
Estos profesionales médicos (señalados en la respuesta anterior) podrán mantener sus vínculos de trabajo en el sector público con posterioridad al 14 de febrero de 2017 y hasta no constar el rechazo de su solicitud de certificación por la entidad certificadora. - ¿Qué entidades pueden certificar las especialidades?
Sólo la entidad denominada CONACEM ostenta la autorización para certificar las especialidades a quienes hayan obtenido su título profesional de médico cirujano en el extranjero, incluso si no se encuentran habilitados para ejercer su profesión en Chile. - ¿Qué pasa si obtengo la certificación de la especialidad, pero no estoy habilitado para ejercer la profesión en Chile?
En ese caso, si se otorga la certificación por la entidad el ejercicio de la profesión quedará limitado al de la especialidad certificada y sólo para el sector público. - ¿Qué es CONACEM y dónde se encuentra ubicada?
CONACEM es la Corporación Nacional Autónoma de Certificación de Especialidades Médicas, que se encuentra ubicada en:
- Esmeralda 678, interior 3er piso (Metro Bellas Artes) - Santiago de Chile.
- Fono: 22633 0705
- Correo electrónico: conacem@cloud.cl
- Sitio web: www.conacem.cl - ¿Es exigible el Examen de EUNACOM para los médicos cirujanos titulados en el extranjero que hayan obtenido la certificación de su respectiva especialidad ante CONACEM?
No. Rendir este examen no es exigible para los médicos cirujanos titulados en el extranjero y con una especialidad certificada por CONACEM. - ¿Qué es EUNACOM?
EUNACOM es el Examen Único Nacional de Conocimientos de Medicina.
¿Qué hacer ante un retraso en la atención GES?
Si eres beneficiario del GES, tu enfermedad debe ser atendida dentro de un plazo máximo que no se debe exceder en ningún caso. Este es un derecho de los usuarios del sistema de salud que se denomina Garantía de Oportunidad y que permite obtener la prioridad necesaria para ser atendido.
Cómo obtener la solución mediante un reclamo rápido:
- Vencido el plazo máximo de espera para que te atiendan, dispones de 30 días para presentar un reclamo ante tu seguro de salud, ya sea Isapre o Fonasa.
- Desde el momento que presentaste el reclamo, el seguro tiene un período de dos días para asignar un nuevo prestador para que te atienda.
- Este nuevo prestador debe atenderte en un plazo máximo de 10 días.
- En caso que Fonasa o la isapre no designe un nuevo prestador dentro del segundo día, o el establecimiento no estuviera en condiciones de cumplir con la Garantía de Oportunidad, debes acudir a la Superintendencia de Salud durante los 15 días siguientes, con el fin de presentar un nuevo reclamo en segunda instancia.
- En un plazo de dos días, la Superintendencia de Salud deberá designar un tercer prestador.
- El tercer prestador deberá otorgar la garantía en los 5 días siguientes desde la presentación de tu reclamo ante la Superintendencia.
¿Qué hacer si me diagnostican cáncer?
Existen diversas garantías de acceso para la atención y tratamiento en caso que una persona sea diagnosticada con cáncer (en sus diferentes manifestaciones). Para ello, un paciente debe saber si pertenece a FONASA o a Isapre, pues dichas garantías serán efectivas a través de distintos procedimientos según sea el seguro al que pertenece. Por esta razón, te invitamos a conocer qué hacer, donde acudir, o qué activar, frente a esta enfermedad; la que en gran parte está comprendida dentro de las 80 patologías del AUGE/GES y dispone de derechos para quienes han sido diagnosticados y así lo necesitan.
Si estás en FONASA
- Preguntar si el diagnóstico se encuentra incorporado en el Régimen de Garantías Explicitas en Salud (GES/AUGE).
- Solicitar un Informe Médico detallado que incluya diagnóstico y su posible tratamiento.
- Si eres beneficiario del FONASA y te diagnostican en la Red Pública, deberás ser derivado. En caso de que se trate de una patología GES, deberás consultar los tiempos de espera garantizados y exigir su cumplimiento.
- Si te diagnostican fuera de la Red Pública, deberás concurrir al Consultorio donde estas inscrito, a fin de que se realicen las derivaciones respectivas para su adecuado tratamiento.
Si estás es una isapre
- Preguntar si el diagnóstico se encuentra incorporado en el Régimen de Garantías Explicitas en Salud (GES/AUGE).
- Solicitar un Informe Médico detallado que incluya diagnóstico y su posible tratamiento.
- Como afiliado a una Isapre, tienes las siguientes opciones:
- Puedes solicitar las GES si el diagnóstico se encuentra contemplado en ellas.
- Puedes atenderte con los prestadores que contempla tu plan complementario de salud.
- Puedes solicitar la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC). - Considera también lo siguiente:
a. Cualquiera sea la alternativa que elijas para el punto 3, debes concurrir a la sucursal personalmente o debidamente representado, adjuntando el Informe Médico, y solicitar el ingreso a la RED de la Isapre o conocer las mejores alternativas para el tratamiento de tu enfermedad.
b. Si decides ingresar a la Red GES y/o CAEC, una vez realizada la derivación, ésta debe ser aceptada expresamente.
c. Recuerda privilegiar siempre el prestador señalado por la isapre, ya que de esa forma tu seguro operará de mejor manera.