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¿Qué es la Red CAEC de las Isapres?

Es un conjunto de prestadores de salud individuales e institucionales que las Isapres ponen a disposición de sus afiliados con el propósito de otorgarles la cobertura adicional para enfermedades catastróficas (CAEC).

¿Puede un afiliado de una Isapre hacer uso de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas, CAEC; en caso de urgencia con riesgo vital o secuela funcional grave?

Sí, el afiliado puede hacer uso de la CAEC, para ello es necesario que él, su beneficiario o su representante se contacte con su Isapre, para activar dicho beneficio según corresponda.

¿A un recién nacido le corresponde alguna bonificación, siendo beneficiario de un plan de salud de una Isapre con cobertura reducida de parto?

Sí, a un recién nacido le corresponde bonificación, ya que, la cobertura reducida de parto no afecta a las prestaciones que correspondan o se otorguen al recién nacido, salvo que el plan expresamente indique que se aplicará a esas atenciones también una cobertura restringida.

¿Cómo cubre una Isapre el parto de una beneficiaria?

La Isapre cubre el parto conforme a lo pactado en el plan de salud contratado por el titular del contrato.

¿Cómo cubre una Isapre las prestaciones de salud cuando un cotizante tiene contratado un plan cerrado?

La Isapre cubre las prestaciones de salud a través de un determinado prestador o Red de Prestadores individualizados en el plan cerrado.

¿Cómo cubre una Isapre las prestaciones de salud cuando un cotizante tiene contratado un plan con médico de cabecera?

La Isapre cubre las prestaciones de salud a través de un determinado grupo de profesionales médicos individualizados en el plan contratado. Este plan pone especial énfasis en el acceso y funciona con costos fijos y conocidos por sus afiliados.

¿Cómo cubre una Isapre las prestaciones de salud cuando un cotizante tiene contratado un plan con prestador preferente?

La Isapre cubre las prestaciones de salud a través de un determinado prestador o Red de Prestadores individualizados en el plan con prestador preferente, de igual modo cubre las prestaciones de salud bajo la modalidad de libre elección.

¿Cómo cubre una Isapre las prestaciones de salud de urgencia vital cuando un cotizante tiene contratado un plan cerrado o con prestador preferente?

La Isapre cubre las prestaciones de salud de urgencia vital a través de un determinado prestador o Red de Prestadores individualizados en el plan cerrado o con prestador preferente con los cuales haya convenido el otorgamiento de dicha atención y los procedimientos para acceder a ellos. El plan de salud deberá explicitar la cobertura que se otorgará a las atenciones de urgencia, sea que éstas se realicen por los prestadores mencionados anteriormente o por otros distintos.

¿Cómo cubre una Isapre los honorarios del equipo médico que participan en el otorgamiento de una prestación de salud?

Las Isapres cubren los honorarios médico quirúrgicos del equipo médico que participa en el otorgamiento de una prestación, independientemente del número de profesionales que lo integren y de la composición que para dicho equipo contempla el arancel del Fonasa en la modalidad de libre elección.

¿Cómo se calcula el deducible de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas, CAEC de un paciente beneficiario de una Isapre?

El deducible se calcula de acuerdo a la cotización pactada en el plan de salud. El deducible es el equivalente a la cantidad de 30 (treinta) veces la cotización pactada, por cada beneficiario que lo utilice, con un mínimo de 60 UF y un máximo de 126 UF, para cada enfermedad catastrófica o diagnóstico.

¿Cuál será el valor de la Unidad de Fomento, UF; que se utiliza para el cálculo del deducible de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas, CAEC de un paciente afiliado a una Isapre?

El valor de la UF, para el cálculo del deducible será el valor que esta unidad tenga al último día del mes anterior a aquél en que se efectúe la prestación que da origen al copago correspondiente.

¿De las prestaciones médicas otorgadas, que parte le corresponde pagar a un afiliado de Isapre?

A los afiliados le corresponde pagar la parte de las atenciones de salud que no son bonificadas por la Isapre.

¿En la cobertura adicional para enfermedades catastróficas, CAEC cada cuánto tiempo un afiliado a una Isapre debe pagar un nuevo deducible?

Se debe pagar el deducible anualmente. El deducible se acumula durante un año contabilizado desde la fecha en que el beneficiario entere el copago por la primera prestación que tenga su origen en una enfermedad catastrófica. Al cabo de un año de esa fecha, se deberá calcular un nuevo deducible.

¿En qué casos la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas, CAEC cubre el traslado de un paciente afiliado a una Isapre?

La CAEC cubre el traslado de un paciente sólo en caso de urgencia con riesgo vital o de secuela funcional grave.

¿En qué casos la isapre aplica la cobertura proporcional de parto?

La isapre aplica la cobertura proporcional de parto en el evento que la fecha probable de concepción sea anterior a la suscripción del contrato de salud.

¿En qué casos la Isapre cubre una hospitalización domiciliaria?

La hospitalización domiciliaria es cubierta por la Isapre siempre que se cumplan con ciertos requisitos que permitan calificarla como tal. Para discernir en un caso concreto si la prestación de que se trate es una hospitalización domiciliaria, las Isapres deberán considerar que la asistencia y atenciones que se brinden al paciente, correspondan a las que habría recibido de haberse encontrado en un centro asistencial para su manejo clínico y terapéutico, en atención a que su estado de salud así lo hace exigible y que dichas condiciones estén prescritas y debidamente controladas por un médico tratante.

¿A qué tipo de atención dental tienen derecho los afiliados a Isapre?

Los afiliados a Isapres tienen derecho a recibir atención dental a través del Plan AUGE o GES. Excepcionalmente, los planes de salud pueden ofrecer una cobertura dental para profesionales o centros odontológicos en convenio.

¿La Isapre puede cubrir una prestación con una bonificación inferior a la cobertura del Fonasa?

No, ya que la ley establece que las prestaciones deben bonificarse con el monto mayor que resulte entre la cobertura que otorga el Fonasa -en la modalidad de libre elección- y la que resulta de aplicar el 25% de lo pactado en el plan de salud con la Isapre.

¿Por qué la bonificación o cobertura que otorga la Isapre a las prestaciones es menor que el gasto real del afiliado?

Porque los planes de salud de las Isapres además de los porcentajes de cobertura sobre el valor real de las prestaciones, contemplan topes máximo de bonificación.

¿Puede el Fonasa o la Isapre negar los beneficios a quien perdió la calidad de carga legal o familiar?

Sí, el Fonasa o la Isapre pueden negar los beneficios a quien perdió la calidad de carga legal o familiar, ya que, los beneficios del sistema de salud se extinguen respecto de quienes pierden dicha condición.

¿Puede la isapre negar la cobertura de una preexistencia no declarada si el afiliado fue aconsejado por el Agente de Ventas a no declarar la enfermedad?

Sí, mientras no se pruebe la responsabilidad del Agente de Ventas. La omisión en la declaración de salud de una enfermedad o patología preexistente al momento de suscribir un contrato de salud con la Isapre -aunque haya sido recomendada por el Agente de Ventas- deberá probarse durante la tramitación de un reclamo.

¿Puede una Isapre negar la cobertura por presentar las boletas o el programa médico fuera de plazo?

Sí, una Isapre puede negar la cobertura por presentar las boletas o el programa médico fuera de plazo. Las condiciones generales de los contratos de salud establecen los plazos y procedimientos que tienen los afiliados para presentar boletas y facturas para ser reembolsados, así como para tramitar los programas médicos.

¿Puede una Isapre solicitar información para bonificar una prestación de salud a un afiliado?

Sí, una Isapre puede solicitar información para bonificar una prestación de salud a un afiliado. Las Isapre están facultadas para requerir antecedentes médicos adicionales y realizar chequeos o peritajes médicos, a fin de resolver sobre la solicitud de beneficios requeridos, en conformidad a lo pactado en los respectivos contratos de salud.

¿Qué debe hacer un afiliado si la Isapre otorga cobertura ambulatoria a una prestación hospitalaria?

El afiliado que no se encuentra conforme con la cobertura o bonificación otorgada por su Isapre -respecto a la prestación o a un programa médico- debe ingresar un reclamo formal directamente en su Institución de Salud y en caso de disconformidad con la respuesta otorgada por dicha Institución, o al no recibir una respuesta formal, podrá reclamar ante la Superintendencia de Salud, en segunda instancia, aportando copia de todos los antecedentes que avalen dicho reclamo.

¿Qué debe hacer un afiliado si no está conforme con la cobertura entregada por el Fonasa o la Isapre a sus prestaciones de salud?

El afiliado que no se encuentra conforme con la cobertura o bonificación otorgada por su Aseguradora (Fonasa o Isapre) -respecto a la prestación o a un programa médico- debe ingresar un reclamo formal directamente en su Institución de Salud y en caso de disconformidad con la respuesta otorgada por dicha Institución, o al no recibir una respuesta formal, podrá reclamar ante la Superintendencia de Salud, en segunda instancia, aportando copia de todos los antecedentes que avalen dicho reclamo.

¿Qué es el Examen de Medicina Preventiva (EMP) y dónde se solicita?

El (EMP) es una evaluación periódica de salud, de carácter voluntario y gratuito, que forma parte de las prestaciones del AUGE-GES, para las personas beneficiarias de Fonasa e Isapres. Este examen permite detectar oportunamente enfermedades de alta ocurrencia en el país, a fin de actuar inmediatamente a través del control y tratamiento de la misma. Un beneficiario de Fonasa, debe solicitar el EMP en el consultorio en que está inscrito, luego un afiliado de Isapre deberá solicitar el examen en la misma aseguradora.

¿Qué es la hospitalización domiciliaria?

Es una alternativa a la hospitalización tradicional en un hospital o clínica. Las atenciones brindadas al paciente deben corresponder a aquellas que habría recibido de haberse encontrado en un establecimiento hospitalario para su manejo clínico y terapéutico, en atención a lo exigido por su estado de salud y a que las atenciones estén indicadas y controladas por un médico tratante.

¿Qué es una atención de urgencia o emergencia vital?

Se entiende por urgencia o emergencia vital toda condición clínica que implique riesgo de muerte o de secuela funcional grave, la atención de urgencia o emergencia vital ante un hecho de tal envergadura, debe ser inmediata e impostergable. Ninguna Institución de salud puede negarle a un paciente la atención rápida a una urgencia vital ni exigir un cheque o documento en garantía para otorgarla. La condición de riesgo de muerte o de secuela funcional grave deberá ser certificada por un médico cirujano de la unidad de urgencia pública o privada en que la persona sea atendida.

¿Qué prestaciones no son cubiertas por la Isapre?

Prestaciones no cubiertas por Isapre

¿Un afiliado de una Isapre puede cambiar su plan de salud con cobertura reducida de parto a un plan con cobertura para ese tipo de prestaciones?

Sí, un afiliado que suscribió un plan de salud con cobertura reducida de parto o cesárea, puede sustituirlo por otro que contemple cobertura para dichas atenciones en los mismos términos previstos para el resto de las prestaciones. La isapre no puede exigir una declaración de salud.

¿Un afiliado tiene derecho a que su Isapre bonifique prestaciones de salud requeridas en el extranjero?

Un afiliado no tiene derecho a que su Isapre bonifique prestaciones de salud requeridas en el extranjero, no obstante, si el plan de salud del afiliado contempla cobertura internacional, la Isapre estará obligada a bonificar dichas prestaciones.

¿Una Isapre cubre la hospitalización por una atención dental?

Si, la Isapre cubre la hospitalización por una atención dental. Las prestaciones que cubre son las que están codificadas en el arancel asociado al plan de salud del cotizante.

¿Una Isapre puede aplicar topes de bonificación a las prestaciones de salud de un afiliado?

Sí, una Isapre puede aplicar topes de bonificación a las prestaciones de salud de un afiliado, los cuales pueden estar expresados en pesos ($), Unidades de Fomento (UF) o Arancel de la Isapre (número de veces el valor asignado a la prestación respectiva en el respectivo arancel), sea que se aplique a una o a un grupo de prestaciones por evento. La parte de la prestación que no es cubierta por la Isapre, es el copago que debe efectuar el afiliado.