Las Garantías Explícitas en Salud (GES), constituyen un conjunto de beneficios garantizados por Ley para las personas afiliadas al Fonasa y a las Isapres.
Las Garantías exigibles son:
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Las personas que pueden acceder al beneficio GES-AUGE son los afiliados al Fonasa y a las Isapres.
La Ley otorga el derecho de acceso al GES a toda persona beneficiaria del Fonasa o de una Isapre que cumpla los siguientes requisitos:
Si es cotizante o beneficiario del Fonasa, deberá ingresar al AUGE o GES a través del Consultorio de Atención Primaria donde esté inscrito. Luego, si es cotizante o beneficiario de una Isapre, deberá concurrir con el diagnóstico médico del profesional de salud tratante a las oficinas de la institución para que designe un Prestador de la Red AUGE o GES.
En caso de urgencia vital, el ingreso al AUGE o GES de un cotizante o beneficiario al Fonasa será a través de un SAPU o del Servicio de Urgencia de un hospital público. Luego, si es cotizante o beneficiario de una Isapre, el médico debe llenarle el Formulario de Constancia información al paciente GES.
El beneficiario podrá aceptar o rechazar el prestador que le ha sido designado, pero si decide atenderse en un establecimiento distinto a la Red, perderá los beneficios del plan AUGE o GES, operando para estos efectos la cobertura de la modalidad de libre elección en el caso de Fonasa, o la del Plan de Salud Complementario, si estuviese afiliado a una Isapre.
El precio del plan Auge o GES va a depender de la afiliación de la persona. Una persona afiliada a Fonasa no debe pagar por el precio del plan Auge o GES, no así, una persona afiliada a una Isapre, debe pagar por cada beneficiario un monto mensual en pesos o Unidades de Fomento, U.F. determinado por su Isapre.
Según el problema de Salud que tenga un afiliado, puede atenderse por el Fonasa o por la Isapre, ingresado a un Centro Asistencial determinado que puede aceptar o rechazar.
Si el afiliado decide recharzarlo y atenderse en un lugar distinto a la Red Ges del Fonasa o a la Red de Prestadores de la Isapre, perderá las Garantías GES y operará, en el caso del Fonasa la cobertura de libre elección y en el caso de las Isapres la cobertura del plan de salud complementario.
En el caso de personas afiliadas al Fonasa, la Red GES está conformada principalmente por establecimientos de salud pública (Centro de Atención Primaria - Atención Secundaria (CDT-CRS) y Hospitales).
En el caso de personas afiliadas a una Isapre, que le diagnostiquen un problema GES, deben dirigirse a una sucursal de su Isapre, con la notificación de su médico que acredite que padece una patología garantizada y completar el formulario respectivo. La Isapre verificará el diagnóstico y -si se cumplen las condiciones de acceso- designará el establecimiento de la Red de Prestadores GES que le otorgará la atención correspondiente.
Si un Prestador de la Red GES no cumple con el plazo señalado para la Garantía de Oportunidad de un problema de salud GES que se ha diagnosticado, el paciente o un tercero que lo represente deberá reclamar al Fonasa o Isapre según corresponda, dentro de los 30 (treinta) días de vencido el plazo correspondiente. La Institución de Salud tiene un plazo de 2 (dos) días para designar un Segundo Prestador. Este nuevo prestador tendrá un plazo de 10 (diez) días corridos para atenderlo, salvo que el plazo garantizado para resolver el problema de salud del paciente sea menor. En el caso de que el Fonasa o la Isapre no designen un Segundo Prestador o éste no cumpliera debidamente con la atención, el paciente o su representante deberá reclamar de inmediato ante la Superintendencia de Salud, solicitando un Tercer Prestador, que será designado dentro de los 2 (dos) días siguientes a la presentación de su reclamo en esta Superintendencia.
Sí, un paciente o su representante pueden solicitar directamente a su Aseguradora (Fonasa o Isapre), la designación de un nuevo prestador de la Red AUGE o GES, no obstante, la Aseguradora no está obligada a acceder a su requerimiento.
Los afiliados del Fonasa tienen derecho a recibir atención dental en los Consultorios de Atención Primaria de Salud, y acceso a la atención dental -en la modalidad institucional- garantizada por el plan AUGE o GES.
Las prestaciones de salud odontológicas que se realicen en Consultorios de Atención Primaria de Salud tendrán una contribución estatal del 100% para los grupos A, B, C y D.
El plan AUGE o GES considera la atención dental para: "Salud oral integral de la embarazada, Salud oral integral para niños de 6 años, Urgencia odontológica ambulatoria y Salud oral integral a los 60 años".
En el caso de un beneficiario al Fonasa, las prestaciones serán bonificadas por la Modalidad Libre Elección, luego si se trata de un afiliado a Isapre, las prestaciones serán bonificadas por el Plan de Salud Complementario.
En enero de 2017 fue publicada en el Diario Oficial la Ley N°20.985, que establece normas sobre certificación de especialidades médicas obtenidas en el extranjero. Acá destacamos sus aspectos más relevantes para orientar a los profesionales interesados.
Si eres beneficiario del GES, tu enfermedad debe ser atendida dentro de un plazo máximo que no se debe exceder en ningún caso. Este es un derecho de los usuarios del sistema de salud que se denomina Garantía de Oportunidad y que permite obtener la prioridad necesaria para ser atendido.
Cómo obtener la solución mediante un reclamo rápido:
Existen diversas garantías de acceso para la atención y tratamiento en caso que una persona sea diagnosticada con cáncer (en sus diferentes manifestaciones). Para ello, un paciente debe saber si pertenece a FONASA o a Isapre, pues dichas garantías serán efectivas a través de distintos procedimientos según sea el seguro al que pertenece. Por esta razón, te invitamos a conocer qué hacer, donde acudir, o qué activar, frente a esta enfermedad; la que en gran parte está comprendida dentro de las 80 patologías del AUGE/GES y dispone de derechos para quienes han sido diagnosticados y así lo necesitan.