Garantía Adicional

Columna de Opinión del Sr. Marcelo Ricci, Agente Regional de Tarapacá

Las denominadas Garantías Explícitas en Salud (GES) son 4: Acceso, Oportunidad, Protección Financiera y Calidad, las que se expresan para 56 problemas de salud y son igualmente exigibles tanto para los beneficiarios del Fonasa e Isapres. Cabe recordar en este sentido, que la Garantía de Calidad entrará en vigor, y por ende se podrá exigir, una vez que esté en funcionamiento el Sistema de Acreditación y Certificación de los Prestadores, cuyo primer reglamento, para los prestadores institucionales, fue publicado el 3 de julio de 2007.

Ahora bien, el tema que dice relación con la "Protección Financiera Adicional", complementaria a la Garantía de Protección Financiera (que implica, de parte de los cotizantes del Grupos C y D del FONASA y de todos los afiliados a las Isapres, un copago del 20% del valor arancelado para las prestaciones garantizadas para cada uno de los 56 problemas de salud hoy vigentes).

Esta Protección Financiera Adicional del Plan Auge, de acuerdo a lo definido en la propia Ley N° 19.966, es el financiamiento del 100% de los copagos originados sólo por enfermedades o condiciones de salud contenidas en las Garantías Explícitas en Salud, que superen el deducible. El deducible es la suma de los copagos que habrán de ser acumulados por cada evento para tener derecho a la cobertura financiera adicional.

En la práctica, este beneficio se presenta de la siguiente forma:

· Para los afiliados a las Isapres y al grupo D del FONASA, el deducible será equivalente a 29 cotizaciones mensuales por cada evento asociado a las GES, el cual no podrá ser mayor a 122 UF. Para los afiliados al Grupo C del FONASA, el deducible será de 21 cotizaciones mensuales por evento.

· En el lamentable caso lamentablemente ocurra más de una patología para el grupo familiar, el deducible para los afiliados a las Isapres y del Grupo D del FONASA será de 43 cotizaciones mensuales, sin que se excedan las 181 UF. Respecto de los afiliados pertenecientes al Grupo C del FONASA, el deducible será de 31 cotizaciones mensuales.

· Para los trabajadores independientes afiliados al FONASA y clasificados en el Grupo D, su deducible será el equivalente a 2 veces el promedio de sus ingresos mensuales, sin que se sobrepasen las 122 UF. Ahora, los trabajadores clasificados en el Grupo C, su deducible será el equivalente a 1,47 veces el promedio de sus ingresos mensuales. Para ambos grupos de afiliados sólo se considerarán los meses que recibió ingresos.

· El deducible para el caso de más de una patología de los trabajadores independientes afiliados al FONASA, será de 3 veces y 2,16 veces el promedio mensual de sus ingresos para los afiliados clasificados en el Grupo D y C, respectivamente.

Es importante mencionar que el deducible deberá ser acumulado en un período máximo de doce meses y se computará desde la fecha en que el beneficiario registre el primer copago devengado. Si al cabo de los doce meses no se alcanzara a completar el deducible, los copagos no se acumularán para el siguiente período, reiniciándose el cómputo del deducible por otros doce meses, y así sucesivamente.