Funcionamiento del AUGE

En ocasiones anteriores se ha comentado que las Garantías Explícitas en Salud (GES) o Plan implican derechos para los beneficiarios del Fondo Nacional de Salud (FONASA) y de las Isapres, referidas al ACCESO a una serie de prestaciones de acuerdo a las condiciones para cada uno de los 56 problemas de salud vigentes; a la OPORTUNIDAD, esto es, al plazo en que las prestaciones deben ser entregadas; a una PROTECCION FINANCIERA, dada por un copago del 20% del valor arancelado para las prestaciones garantizadas (que deben pagar los Grupos C y D del FONASA y todos los afiliados a las Isapres) y a la CALIDAD, una vez que entre en vigor el Sistema de Acreditación y Certificación de los prestadores.

Lo anterior implica que las GES o el Plan AUGE se refieren a "garantías o derechos" que son exigibles ante su aseguradora, sea Isapre o FONASA, o bien, cuando no haya respuesta de éstas, a la Superintendencia de Salud, Organismo que por ley es el competente para conocer y resolver los problemas que en este ámbito se generen.

Pero para hacer exigibles estas Garantías, usted debe saber que debe atenderse en la RED que cada aseguradora, FONASA e Isapres, han determinado para otorgar estos beneficios.

Esto significa que los beneficiarios del FONASA que presentan un problema de salud GES o AUGE, deben acudir a los establecimientos de la Red Asistencial Pública, siendo el Consultorio de Atención Primaria la puerta de entrada. El médico hará el diagnóstico correspondiente verificando si se trata de una enfermedad incluida en las GES y será ingresado automáticamente al sistema. Si es necesario, un médico especialista podrá confirmar el diagnóstico, prescribir el tratamiento respectivo y derivarlo al establecimiento que corresponda.

Por otro lado, en el caso de las ISAPRES, en caso de diagnóstico de un problema GES o AUGE, el beneficiario debe dirigirse a una sucursal de su Isapre, hacer presente su condición y completar el formulario correspondiente. La Isapre le designará un prestador que se encuentre dentro su Red de prestadores establecida para este efecto. El prestador de la red verificará el diagnóstico y, si se cumplen las condiciones de acceso, la Isapre lo derivará al establecimiento de la Red que proporcionará el tratamiento.

Ahora, el beneficiario podrá aceptar o rechazar el prestador que le ha sido designado, pero si decide atenderse en un establecimiento distinto a la Red, perderá los beneficios de las GES o AUGE, operando para estos efectos la cobertura de la Modalidad de Libre Elección en el caso del FONASA o la del Plan de Salud Complementario si éste estuviere afiliado a una Isapre.

Para obtener información detallada acerca del tratamiento de estas condiciones de salud, usted puede visitar los sitios web www.superdesalud.cl o www.minsal.cl . Si no tiene acceso a Internet, le invito fraternalmente a visitar las dependencias de la Agencia Ia Región de Tarapacá, ubicadas en Serrano N° 145 (Edificio Econorte), Oficina 202, Iquique.

A objeto de poder entregar una mayor información a los afiliados, en los próximos aportes haremos una reseña para las patologías más relevantes del AUGE y que sin duda, usted debe conocer.