Con la entrada en vigencia del Decreto que amplió los problemas de salud de 56 a 69 – normativa actual- las Isapres readecuaron los precios de la prima AUGE, aumentando con ello sus ingresos por este concepto, pasando de UF 3.309.985* ($75.850.358.465) en el período julio 2009 a junio del 2010 -AUGE 56- (gasto de UF 3.172.131, que representa un 95,8% de los ingresos) a UF 8.207.735 ($188.085.336.320) entre julio del 2010 y junio del 2011 -AUGE 69- (gasto de UF 3.633.447, que representa un 44,3% de los ingresos). La prima promedio anual del sistema para el AUGE 56 fue de UF 1,4 ($32.081), mientras que para el AUGE 69 es de UF 2,9 ($66.455).
Entre julio del año 2011 y junio del 2012 la recaudación por prima AUGE ascendió a las UF 8.472.184 ($194.145.349.114), de los cuales UF 4.351.755 ($99.723.163.913) fueron destinados para cubrir prestaciones, es decir, un 51,4% del total de la recaudación se gastó en el AUGE.
Así lo dio a conocer la Superintendenta de Salud (s), Dra. Liliana Escobar, quien señaló que viendo esta diferencia entre los dineros que ingresan a las Isapres y lo que gastan en prestaciones AUGE, las aseguradoras podrían mantener el mismo precio de la prima que se cobra hoy. «Esta información que nosotros estamos entregando, es para mostrar el comportamiento y decir que con la misma prima actualmente vigente, en promedio, las Isapres pueden soportar el incremento del gasto de acuerdo a la tendencia observada de crecimiento de casos Auge».
«De hecho, en base a una proyección elaborada por la Superintendencia de Salud tomando como referencia el AUGE 80, con la prima actual constante en el tiempo y el gasto por prestaciones AUGE con un aumento sostenido, a través de los años de un 22,6% aproximado (anual), recién en el año 2016 el gasto superaría los ingresos», destacó la Dra. Escobar.
El gasto en prestaciones AUGE en este período se distribuyó de la siguiente manera: un 58,8% se gastó en prestaciones incluidas en alguno de los 25 problemas de salud con que partió este Plan; un 24,4% en atenciones relacionadas con alguno de los problemas del 26 al 40; un 10,5% con prestaciones incorporadas en los problemas 41 al 56; y un 6,3% en atenciones de los problemas 57 al 69.
Respecto de la relación entre los ingresos y el gasto AUGE en las principales Isapres entre julio del año 2010 y junio del 2012 (AUGE 69), Colmena recibió UF 3.637.573 y gastó UF 1.269.134, siendo la aseguradora con mayor utilidad en lo que se refiere a prima AUGE; a Cruz Blanca ingresaron UF 3.815.356 y gastó UF 1.551.833; Vida Tres recibió UF 914.934 y gastó UF 446.518; Masvida recibió UF 1.825.379 y gastó UF 708.177; Banmédica recibió UF 3.451.281, de los cuales gastó UF 1.968.378 y Consalud recibió UF 2.455.320 y gastó UF 1.684.360.
Ahora bien, si se miran estas cifras por beneficiario de Isapre con el AUGE 69 en su primer año (julio 2010 – junio 2011) el ingreso fue de UF 2.898 y el gasto de UF 1.283; para el segundo ciclo (julio 2011 – junio 2012) el ingreso por usuario fue de UF 2.891 y el gasto de UF 1.485.
Cada vez que entra en vigencia un nuevo Decreto AUGE las Isapres tienen la facultad de revisar el precio de la prima AUGE y, por lo tanto, establecer el valor que cobrarán mensualmente por este Plan a cada uno de sus beneficiarios, información que debe ser remitida a la Superintendencia de Salud a fines del mes de mayo.
Por su parte los usuarios deben ser informados del nuevo precio de la prima AUGE antes de que entre en vigencia el Decreto AUGE 80, lo cual se realiza a través del Diario Oficial, avisos en las páginas web de cada Isapre y mediante una carta dirigida al cotizante. En esta instancia los afiliados tienen la posibilidad de cambiarse de Isapre dentro de un plazo de sesenta días, contados desde la entrada en vigencia de la normativa.
En la oportunidad, La Superintendenta de Salud (s), Dra. Liliana Escobar, comentó que «si se aprueba el proyecto de ley que reforma el Sistema Isapre las personas van a pagar un solo valor por su plan y las Isapres no podrán revisar los precios tal como ocurre hoy». La iniciativa que está en tramitación en el Congreso crea un Plan Garantizado de Salud (PGS) que incorpora el Plan AUGE, las enfermedades no AUGE y una Cobertura para Gastos Catastróficos, además de incluir un IPC de la Salud. El precio que se cobrará por el PGS será igual para todos los usuarios de una misma Isapres sin diferencias por sexo, edad o si se trata de personas con enfermedades preexistentes y, que además incluye un IPC de la Salud.

Usos del AUGE en Isapres

Al mes de junio del 2012 había 15.577.980 casos AUGE acumulados, de los cuales un 95% (14.795.568) corresponden a usuarios del Fonasa y un 5% (782.412) a los de Isapres. Del total de casos, un 54,9% tuvo relación con prestaciones incluidas en algunos de los 25 problemas de salud iniciales; un 18,8% a problemas que se incorporaron en el segundo decreto AUGE; 22,6% a patologías contenidas en el decreto que amplió de 40 a 56 las enfermedades, y un 3,7% a los problemas del último Decreto vigente en el que se alcanzó los 69 problemas AUGE.
Respecto de la modalidad de atención de los casos AUGE acumulados a junio del 2012, el sistema (ambos seguros) resolvió un 77,3% de los casos ambulatoriamente, un 11,5% a nivel hospitalario y un 11,2% fue mixto (ambulatorio y hospitalario).
En el caso de los usuarios del Fonasa, un 77,7% hizo uso de la modalidad ambulatoria, 11,6% hospitalaria y un 10,7% mixto. Por su parte, en Isapres un 70,4% de los beneficiarios se atendió a nivel ambulatorio, un 8,9% en hospitalario y un 20,6% en ambas modalidades.
En lo que concierne a las patologías AUGE más frecuentes desde el año 2005 a junio del 2012 (casos acumulados), se evidencia que en el Fonasa la Urgencia Odontológica Ambulatoria (problema n°46) representa un 16% de los casos totales; seguida por la Infección Respiratoria Aguda (problema n°19) con un 15,5% y la Hipertensión Arterial Primaria (problema n°21) con un 14,5% de los casos acumulados. Por su parte, en Isapres la Hipertensión Arterial Primaria (problema n°21) lidera la frecuencia con un 19,2% de los casos; le sigue la Depresión en personas de 15 años y más (problema n°34) con 17.6% y la Salud Oral Integral para niños de 6 años (problema n° 23) con el 10,6% de los casos.
Al considerar los casos nuevos generados entre julio del 2011 y junio del 2012, los problemas de salud más frecuentes en el seguro público son: Cáncer Cevicouterino (problema n°3) con un 15,6% de los casos; Urgencia Odontológica Ambulatoria (problema n° 46) con un 15,3% de los casos e Infección Respiratoria Aguda (problema n° 19) con 10,9% de los casos. En tanto, que en Isapres son: Depresión en personas de 15 años y más (problema n° 34) con un 16,2% de los casos; Hipertensión Arterial Primaria en Personas de 15 años y más (problema n° 21) con un 14,1% de los casos y Salud Oral Integral para niños de 6 años (problema n° 23) con un 10,4% de los casos.
Por otra parte, en este mismo período, los problemas de salud que tienen una mayor tasa de uso por cada 100.000 beneficiarios, son para el caso del Fonasa los siguientes: Salud Oral Integral de la Embarazada con una tasa de uso de 81.971; Salud Oral Integral para niños de seis años con una tasa de 53.108 y Displasia Luxante de Caderas con una tasa de 51.107. Mientras que en el seguro privado destacan: la Salud Oral Integral para niños de seis años con una tasa de 30.958; Salud Oral Integral de la Embarazada con una tasa de uso de 18.304 y la Infección Respiratoria Aguda Baja de manejo ambulatorio en menores de 15 años con una tasa de 4.647.
Si se analiza la razón de la tasa de uso AUGE entre el Fonasa y las Isapres para los nuevos casos del período julio 2011 y junio 2012 y que tienen relación con las patologías más frecuentes en el seguro privado se ve que para la Depresión en personas de 15 años y más (problema n° 34) en ambos seguros se atienden por igual; en la Hipertensión Arterial Primaria en Personas de 15 años y más (problema n° 21) por cada 2,1 beneficiarios del Fonasa se atiende uno de Isapre y en la Salud Oral Integral para niños de 6 años (problema n° 23) por cada 1,7 usuarios del Fonasa se atiende uno de Isapre.
La Superintendenta Escobar, indicó que de acuerdo a los análisis «hemos visto que los usuarios de las Isapres están usando poco estos beneficios, por los cuales todos estamos pagando. De allí un llamado a los beneficiarios a conocer estas garantías y hacer uso de ellas, de modo tal, que se equilibren los ingresos que tienen las Isapres en razón de los gastos que tienen por este concepto».
La Dra. Escobar, además relevó la importancia que tiene el rol del médico o profesional de salud que informa al paciente si su diagnóstico es AUGE o no, ya que es la forma que tienen los usuarios para conocer sus derechos y beneficios y, así optar por recibir los beneficios de este Plan.
«Aquí hay un rol de los prestadores de comunicar, de notificar, hay un rol de los usuarios de informarse y hacer uso de los beneficios y el seguro debe responder dando cobertura financiera a cada uno de estas prestaciones (incluidas en el AUGE)», enfatizó la autoridad.
* Valor de la UF al 22 de abril de 2012: $22.915,62.