Contenido principal

Es el monto en dinero que la Isapre o el Fonasa bonifica o paga al beneficiario (a) por una prestación de salud, siempre que esté arancelada.

¿En qué casos la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas, CAEC cubre el traslado de un paciente afiliado a una Isapre?

La CAEC cubre el traslado de un paciente sólo en caso de urgencia con riesgo vital o de secuela funcional grave.

El traslado del paciente será parte de la CAEC, siempre que se cumplan las condiciones de otorgamiento del beneficio y será la Isapre la que designará el prestador de la Red que realizará el traslado.

Tratándose de una hospitalización por urgencia con riesgo vital o de secuela funcional grave en un prestador ajeno a la Red CAEC, que requiera atención inmediata e impostergable, el otorgamiento de la CAEC estará supeditado al cumplimiento en forma copulativa a las siguientes condiciones:

  1. El beneficiario o su representante deberá solicitar el ingreso a la RED CAEC a la Isapre.
  2. El médico tratante deberá autorizar el traslado.
  3. La Isapre deberá derivar al paciente a un prestador de la RED CAEC, para lo cual dispondrá de un plazo de 2 (dos) días hábiles contados desde la formulación de la solicitud respectiva.
  4. El paciente debe ingresar al establecimiento de la RED CAEC que corresponda, bajo las condiciones indicadas en la derivación.

¿Por qué la bonificación o cobertura que otorga la Isapre a las prestaciones es menor que el gasto real del afiliado?

Porque los planes de salud de las Isapres además de los porcentajes de cobertura sobre el valor real de las prestaciones, contemplan topes máximo de bonificación.

Los porcentajes de cobertura que contempla el plan de salud aplicados sobre el valor real de las prestaciones, están afectos a topes de bonificación por prestaciones, los cuales pueden estar expresados en pesos ($), Unidades de Fomento (U.F.) o número de veces el valor asignado a la prestación respectiva en el Arancel de la Isapre, sea que se aplique a una prestación, a un grupo de prestaciones.

Las isapres pueden fijar topes por año, de acuerdo al contrato de salud del afiliado, que rigen por el periodo de un año de vigencia de beneficios, expresados en pesos ($) o Unidades de Fomento (U.F.)

¿Puede la isapre negar la cobertura de una preexistencia no declarada si el afiliado fue aconsejado por el Agente de Ventas a no declarar la enfermedad?

Sí, mientras no se pruebe la responsabilidad del Agente de Ventas. La omisión en la declaración de salud de una enfermedad o patología preexistente al momento de suscribir un contrato de salud con la Isapre -aunque haya sido recomendada por el Agente de Ventas- deberá probarse durante la tramitación de un reclamo.

Esta Superintendencia recomienda a los afiliados de Isapres informar  todas las enfermedades, intervenciones quirúrgicas u otros antecedentes mórbidos al momento de llenar la respectiva Declaración de Salud de él y de sus beneficiarios.

¿Puede una Isapre negar la cobertura por presentar las boletas o el programa médico fuera de plazo?

Sí, una Isapre puede negar la cobertura por presentar las boletas o el programa médico fuera de plazo. Las condiciones generales de los contratos de salud establecen los plazos y procedimientos que tienen los afiliados para presentar boletas y facturas para ser reembolsados, así como para tramitar los programas médicos.

¿Qué debe hacer un afiliado si la Isapre otorga cobertura ambulatoria a una prestación hospitalaria?

El afiliado que no se encuentra conforme con la cobertura o bonificación otorgada por su Isapre -respecto a la prestación o a un programa médico- debe ingresar un reclamo formal directamente en su Institución de Salud y en caso de disconformidad con la respuesta otorgada por dicha Institución, o al no recibir una respuesta formal, podrá reclamar ante la Superintendencia de Salud, en segunda instancia, aportando copia de todos los antecedentes que avalen dicho reclamo.

Las isapres deberán otorgar cobertura en la modalidad hospitalaria, conforme al plan de salud pactado, a las prestaciones que hayan tenido lugar cuando se presente alguna de las siguientes circunstancias:

  • La hospitalización ha ocurrido por indicación escrita, precisa y específica del médico tratante del paciente de que se trate.
  • El prestador de salud ha facturado la utilización de, a lo menos, un día cama, cualquiera sea el tipo de éste conforme al Arancel vigente de la Isapre.

 

¿Qué debe hacer un afiliado si no está conforme con la cobertura entregada por el Fonasa o la Isapre a sus prestaciones de salud?

El afiliado que no se encuentra conforme con la cobertura o bonificación otorgada por su Aseguradora (Fonasa o Isapre) -respecto a la prestación o a un programa médico- debe ingresar un reclamo formal directamente en su Institución de Salud y en caso de disconformidad con la respuesta otorgada por dicha Institución, o al no recibir una respuesta formal, podrá reclamar ante la Superintendencia de Salud, en segunda instancia, aportando copia de todos los antecedentes que avalen dicho reclamo.

¿Un afiliado de una Isapre puede cambiar su plan de salud con cobertura reducida de parto a un plan con cobertura para ese tipo de prestaciones?

Sí, un afiliado que suscribió un plan de salud con cobertura reducida de parto o cesárea, puede sustituirlo por otro que contemple cobertura para dichas atenciones en los mismos términos previstos para el resto de las prestaciones. La isapre no puede exigir una declaración de salud.

La cobertura de las prestaciones asociadas al parto será, como mínimo, equivalente a la proporción entre el número de meses de vigencia de los beneficios del nuevo plan de salud, más la proporción correspondiente al plan de salud que estaba vigente a la fecha de la modificación, ambas en relación al número de meses de duración del embarazo.

Compendio instrumentos contractuales

Fecha de publicación: 28/05/2020

Compendio de normas administrativas de la Superintendencia de Salud en materia de Instrumentos contractuales. Contiene información sobre: menciones mínimas del contrato de salud previsional; plan de salud complementario; e instrumentos contractuales.