Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC)

¿Qué es la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC), cuándo y dónde debe activarse?

La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC) es un beneficio adicional al plan de salud otorgado por algunas Isapres (*) que permite financiar, cumplidos ciertos requisitos, hasta el 100% de los gastos derivados de atenciones de alto costo, tanto hospitalarias como algunas ambulatorias, realizadas en el país y cubiertas por el plan de salud. La CAEC se debe activar cuando un diagnóstico puede transformarse en una enfermedad catastrófica por el costo de las prestaciones que requerirá. El afiliado o beneficiario debe concurrir a su Isapre y solicitar la activación de la CAEC. Esta cobertura opera una vez que el monto de los copagos supera el deducible.

(*) Banmédica S.A., Vida Tres S.A., Consalud S.A., Colmena Golden Cross S.A.; Cruz Blanca S.A., Masvida S.A., Óptima S.A. y Fundación de Salud El Teniente (FUSAT).

¿Cuál es el procedimiento para acceder a la cobertura adicional para enfermedades catastróficas, CAEC?

El procedimiento para acceder a la CAEC es el siguiente: un afiliado o su representante debe concurrir a las oficinas de la Isapre, llenar y firmar los documentos dispuestos para ello, entre otros, el formulario denominado "Solicitud de incorporación a la red cerrada de la CAEC y GES-CAEC. Dichos documentos serán tramitados internamente por la Isapre.

La CAEC da una cobertura financiera adicional al plan de salud del afiliado, para optar a este seguro éste debe comprobar si está en una de aquellas instituciones de salud que tiene CAEC dentro de su contrato de salud. Si es así, debe activarlo dentro de un plazo muy breve (48 horas).

La CAEC permitirá al afiliado obtener el financiamiento de hasta un 100% de las atenciones hospitalarias y algunas ambulatorias, siempre que hayan sido realizadas dentro del país y esten cubiertas por el plan de salud. (Este seguro tiene un deducible).

¿Qué es la Red CAEC de las Isapres?

Es un conjunto de prestadores de salud individuales e institucionales que las Isapres ponen a disposición de sus afiliados con el propósito de otorgarles la cobertura adicional para enfermedades catastróficas (CAEC).

Las Condiciones de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC) disponen que el beneficio se otorga dentro de una red de prestadores de la Red CAEC, pudiendo el beneficiario optar libremente por utilizar la Red CAEC o su plan de salud.

¿Puede un afiliado de una Isapre hacer uso de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas, CAEC; en caso de urgencia con riesgo vital o secuela funcional grave?

Sí, el afiliado puede hacer uso de la CAEC, para ello es necesario que él, su beneficiario o su representante se contacte con su Isapre, para activar dicho beneficio según corresponda.

Si el paciente está internado en un prestador de la Red CAEC, el aviso se debe dar dentro de las primeras 48 horas contadas desde el ingreso al centro asistencial.

Si el paciente está hospitalizado en un establecimiento que no forma parte de la Red CAEC, el beneficiario o su representante debe dar aviso de inmediato a la Isapre y solicitar el ingreso a la Red CAEC. Además, el médico tratante deberá autorizar el traslado y la Isapre deberá derivar al paciente a un prestador de la Red CAEC, para lo cual dispondrá de un plazo de 2 (dos) días hábiles contados desde la formulación de la solicitud respectiva.

¿Qué prestaciones no son cubiertas por la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas, CAEC?

Las prestaciones que no son cubiertas por la CAEC son: prestaciones cubiertas por el plan AUGE; las exclusiones de cobertura del contrato (preexistencias, prestaciones no aranceladas); las hospitalizaciones y tratamientos de patologías psiquiátricas, adicciones a drogas o alcoholismo; las cirugías y hospitalización fuera de la red o en el extranjero; las patologías derivadas de complicaciones y secuelas de los tratamientos cosméticos o con fines de embellecimiento; los tratamientos de infertilidad o esterilidad; los tratamientos odontológicos; la atención y hospitalización domiciliaria en todas sus formas; las prestaciones homologadas (entendiendo por homologación el reemplazo de prestaciones por otras no codificadas en el arancel del contrato de salud); los tratamientos quirúrgicos de la obesidad mórbida, sus complicaciones y secuelas, como cualquier otro tratamiento posterior a un tratamiento de obesidad, tanto quirúrgico como no quirúrgico, que tenga el carácter de cosmético, tales como abdominoplastía u otra corrección derivada de la baja de peso. Asimismo, los medicamentos ambulatorios (salvo las drogas inmunosupresoras en caso de trasplantes, las drogas citotóxicas aplicadas en ciclos de quimioterapia para el tratamiento del cáncer y los medicamentos definidos como coadyuvantes o biomoduladores que se usan antes, durante o después de los ciclos de quimioterapia que estén considerados en los programas del Ministerio de Salud) y los fármacos que tengan el carácter experimental para la patología en tratamiento o que no estén avalados por las sociedades científicas correspondientes y los medicamentos que no estén registrados por el Instituto de Salud Pública.

¿Cómo se calcula el deducible de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas, CAEC de un paciente beneficiario de una Isapre?

El deducible se calcula de acuerdo a la cotización pactada en el plan de salud. El deducible es el equivalente a la cantidad de 30 (treinta) veces la cotización pactada, por cada beneficiario que lo utilice, con un mínimo de 60 UF y un máximo de 126 UF, para cada enfermedad catastrófica o diagnóstico.

Cabe señalar que la cotización vigente se calculará según los siguientes tipos de planes:

• Planes individuales pactados en U.F. o pesos:

La cotización vigente corresponde a la cotización total pactada de acuerdo al plan complementario actual de cada afiliado. El total de la cotización pactada está conformado por la suma del precio del plan de salud complementario, el precio de las Garantías Explícitas en Salud, GES, y el precio de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas, CAEC y de los beneficios adicionales (si los hubiere) .

• Planes individuales y grupales pactados en el porcentaje de cotización legal, 7%:

La cotización vigente, sólo para efectos de cálculo, será determinada en base al promedio de las cotizaciones declaradas o pagadas en los últimos 6 (seis) meses y/o las equivalentes en el caso de pago de subsidio por incapacidad laboral. Dicho promedio debe calcularse retroactivamente a partir de la cotización declarada o pagada del mes inmediatamente anterior a la solicitud de la cobertura catastrófica CAEC.

Si en el referido período, se registraran menos de 6 (seis) cotizaciones declaradas o pagadas, la cotización vigente se determinará en base al promedio del número de meses que registren información. En el caso de no existir información dentro del aludido período de 6 (seis) meses, se considerará el 7% aplicado al último dato de la renta imponible que haya sido declarada o pagada.

• Planes individuales compensados, grupales o matrimoniales:

La cotización vigente, sólo para efectos de determinar el deducible, se calculará en función del precio base del plan complementario contratado y los factores de riesgo de los beneficiarios vigentes, de acuerdo al procedimiento aplicado para la determinación de la cotización para un plan de salud individual.

¿Cuál será el valor de la Unidad de Fomento, UF; que se utiliza para el cálculo del deducible de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas, CAEC de un paciente afiliado a una Isapre?

El valor de la UF, para el cálculo del deducible será el valor que esta unidad tenga al último día del mes anterior a aquél en que se efectúe la prestación que da origen al copago correspondiente.

¿En la cobertura adicional para enfermedades catastróficas, CAEC cada cuánto tiempo un afiliado a una Isapre debe pagar un nuevo deducible?

Se debe pagar el deducible anualmente. El deducible se acumula durante un año contabilizado desde la fecha en que el beneficiario entere el copago por la primera prestación que tenga su origen en una enfermedad catastrófica. Al cabo de un año de esa fecha, se deberá calcular un nuevo deducible.

En el caso que la CAEC sea utilizada por más de un beneficiario del contrato de salud, o en más de una enfermedad catastrófica para un mismo beneficiario, el cálculo del deducible se incrementará de 30 a 43 cotizaciones pactadas con un máximo de 181 UF.

¿En qué casos la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas, CAEC cubre el traslado de un paciente afiliado a una Isapre?

La CAEC cubre el traslado de un paciente sólo en caso de urgencia con riesgo vital o de secuela funcional grave.

El traslado del paciente será parte de la CAEC, siempre que se cumplan las condiciones de otorgamiento del beneficio y será la Isapre la que designará el prestador de la Red que realizará el traslado.

Tratándose de una hospitalización por urgencia con riesgo vital o de secuela funcional grave en un prestador ajeno a la Red CAEC, que requiera atención inmediata e impostergable, el otorgamiento de la CAEC estará supeditado al cumplimiento en forma copulativa a las siguientes condiciones:

1. El beneficiario o su representante deberá solicitar el ingreso a la RED CAEC a la Isapre.
2. El médico tratante deberá autorizar el traslado.
3. La Isapre deberá derivar al paciente a un prestador de la RED CAEC, para lo cual dispondrá de un plazo de 2 (dos) días hábiles contados desde la formulación de la solicitud respectiva.
4. El paciente debe ingresar al establecimiento de la RED CAEC que corresponda, bajo las condiciones indicadas en la derivación.

Puede una Isapre modificar la Red de Prestadores para Cobertura Adicional por Enfermedades Catastróficas (CAEC)?

Sí, una Isapre podrá reemplazar cualquiera de los prestadores de la red CAEC, manteniendo permanentemente actualizada la información. En todo caso, el prestador que se incorpore a la red CAEC deberá mantener las mismas condiciones de calidad médica e idoneidad técnica del prestador reemplazado.

Servicio de información sobre la Red de Prestadores para Cobertura Adicional por Enfermedades Catastróficas (CAEC) de su Isapre.