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Es el monto en dinero que la Isapre o el Fonasa bonifica o paga al beneficiario (a) por una prestación de salud, siempre que esté arancelada.

¿En qué casos la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas, CAEC cubre el traslado de un paciente afiliado a una Isapre?

La CAEC cubre el traslado de un paciente sólo en caso de urgencia con riesgo vital o de secuela funcional grave.

El traslado del paciente será parte de la CAEC, siempre que se cumplan las condiciones de otorgamiento del beneficio y será la Isapre la que designará el prestador de la Red que realizará el traslado.

Tratándose de una hospitalización por urgencia con riesgo vital o de secuela funcional grave en un prestador ajeno a la Red CAEC, que requiera atención inmediata e impostergable, el otorgamiento de la CAEC estará supeditado al cumplimiento en forma copulativa a las siguientes condiciones:

  1. El beneficiario o su representante deberá solicitar el ingreso a la RED CAEC a la Isapre.
  2. El médico tratante deberá autorizar el traslado.
  3. La Isapre deberá derivar al paciente a un prestador de la RED CAEC, para lo cual dispondrá de un plazo de 2 (dos) días hábiles contados desde la formulación de la solicitud respectiva.
  4. El paciente debe ingresar al establecimiento de la RED CAEC que corresponda, bajo las condiciones indicadas en la derivación.

¿Por qué la bonificación o cobertura que otorga la Isapre a las prestaciones es menor que el gasto real del afiliado?

Porque los planes de salud de las Isapres además de los porcentajes de cobertura sobre el valor real de las prestaciones, contemplan topes máximo de bonificación.

Los porcentajes de cobertura que contempla el plan de salud aplicados sobre el valor real de las prestaciones, están afectos a topes de bonificación por prestaciones, los cuales pueden estar expresados en pesos ($), Unidades de Fomento (U.F.) o número de veces el valor asignado a la prestación respectiva en el Arancel de la Isapre, sea que se aplique a una prestación, a un grupo de prestaciones.

Las isapres pueden fijar topes por año, de acuerdo al contrato de salud del afiliado, que rigen por el periodo de un año de vigencia de beneficios, expresados en pesos ($) o Unidades de Fomento (U.F.)

¿Puede la isapre negar la cobertura de una preexistencia no declarada si el afiliado fue aconsejado por el Agente de Ventas a no declarar la enfermedad?

Sí, mientras no se pruebe la responsabilidad del Agente de Ventas. La omisión en la declaración de salud de una enfermedad o patología preexistente al momento de suscribir un contrato de salud con la Isapre -aunque haya sido recomendada por el Agente de Ventas- deberá probarse durante la tramitación de un reclamo.

Esta Superintendencia recomienda a los afiliados de Isapres informar  todas las enfermedades, intervenciones quirúrgicas u otros antecedentes mórbidos al momento de llenar la respectiva Declaración de Salud de él y de sus beneficiarios.

¿Puede una Isapre negar la cobertura por presentar las boletas o el programa médico fuera de plazo?

Sí, una Isapre puede negar la cobertura por presentar las boletas o el programa médico fuera de plazo. Las condiciones generales de los contratos de salud establecen los plazos y procedimientos que tienen los afiliados para presentar boletas y facturas para ser reembolsados, así como para tramitar los programas médicos.

¿Qué debe hacer un afiliado si la Isapre otorga cobertura ambulatoria a una prestación hospitalaria?

El afiliado que no se encuentra conforme con la cobertura o bonificación otorgada por su Isapre -respecto a la prestación o a un programa médico- debe ingresar un reclamo formal directamente en su Institución de Salud y en caso de disconformidad con la respuesta otorgada por dicha Institución, o al no recibir una respuesta formal, podrá reclamar ante la Superintendencia de Salud, en segunda instancia, aportando copia de todos los antecedentes que avalen dicho reclamo.

Las isapres deberán otorgar cobertura en la modalidad hospitalaria, conforme al plan de salud pactado, a las prestaciones que hayan tenido lugar cuando se presente alguna de las siguientes circunstancias:

  • La hospitalización ha ocurrido por indicación escrita, precisa y específica del médico tratante del paciente de que se trate.
  • El prestador de salud ha facturado la utilización de, a lo menos, un día cama, cualquiera sea el tipo de éste conforme al Arancel vigente de la Isapre.

 

¿Qué debe hacer un afiliado si no está conforme con la cobertura entregada por el Fonasa o la Isapre a sus prestaciones de salud?

El afiliado que no se encuentra conforme con la cobertura o bonificación otorgada por su Aseguradora (Fonasa o Isapre) -respecto a la prestación o a un programa médico- debe ingresar un reclamo formal directamente en su Institución de Salud y en caso de disconformidad con la respuesta otorgada por dicha Institución, o al no recibir una respuesta formal, podrá reclamar ante la Superintendencia de Salud, en segunda instancia, aportando copia de todos los antecedentes que avalen dicho reclamo.

¿Un afiliado de una Isapre puede cambiar su plan de salud con cobertura reducida de parto a un plan con cobertura para ese tipo de prestaciones?

Sí, un afiliado que suscribió un plan de salud con cobertura reducida de parto o cesárea, puede sustituirlo por otro que contemple cobertura para dichas atenciones en los mismos términos previstos para el resto de las prestaciones. La isapre no puede exigir una declaración de salud.

La cobertura de las prestaciones asociadas al parto será, como mínimo, equivalente a la proporción entre el número de meses de vigencia de los beneficios del nuevo plan de salud, más la proporción correspondiente al plan de salud que estaba vigente a la fecha de la modificación, ambas en relación al número de meses de duración del embarazo.

Compendio instrumentos contractuales

Fecha de publicación: 17/04/2019

Compendio de normas administrativas de la Superintendencia de Salud en materia de Instrumentos contractuales. Contiene información sobre: menciones mínimas del contrato de salud previsional; plan de salud complementario; e instrumentos contractuales.

[18/04/2019]

Hospital Dr. Exequiel González Cortés logró tercera reacreditación

Con el cumplimiento del 100% de las características obligatorias y el 99% de las exigencias globales, el centro asistencial pediátrico, perteneciente al Servicio de Salud Metropolitano Sur (SSMS), se acreditó en calidad.

[16/04/2019]

CRS Peñalolén Cordillera Oriente es reacreditado en calidad

El recinto asistencial de atención abierta de mediana complejidad, perteneciente al Servicio de Salud Metropolitano Oriente, logró el sello de calidad por segunda vez tras ser evaluado satisfactoriamente por una entidad acreditadora externa.

[12/04/2019]

Hospital Clínico San Borja Arriarán logra acreditación en Calidad por segunda vez

El recinto, perteneciente al Servicio de Salud Metropolitano Central, acreditó con el 100% de las características obligatorias y el 95% de las exigencias globales.

[02/04/2019]

Superintendencia de Salud acredita a hospitales de Petorca, Cabildo y La Ligua

Los establecimientos pertenecientes a la red del Servicio de Salud Valparaíso-Quillota lograron la Acreditación en Calidad que se extiende por 3 años, luego de ser evaluados por una entidad acreditadora externa.

[13/03/2019]

Hospital Psiquiátrico de Putaendo logra Acreditación en Calidad y Seguridad del Paciente

En una ceremonia plagada de alegría y momentos emotivos, el Hospital Psiquiátrico Dr. Philippe Pinel de Putaendo recibió el certificado y placa de acreditación que oficializa el logro obtenido.

[06/03/2019]

Superintendencia de Salud acredita al Hospital de Chanco y por segunda vez al Hospital de Linares en la Región del Maule

Ambos establecimientos pertenecientes a la red del Servicio de Salud Maule acreditaron por 3 años luego de ser evaluados por una entidad acreditadora externa.

[14/01/2019]

¿Cómo usar Ley de Urgencia en caso de Urgencia Vital?

¿Quién podría asegurar que está libre de algún accidente grave o alguna urgencia vital, sobre todo en verano, cuando todos quieren descansar y retomar energías? la respuesta es simple: nadie. Sin embargo, siempre es posible estar informados y preparados ante un evento adverso de salud y usar correctamente la Ley de Urgencias por el bien suyo y de su familia.

[18/10/2018]

Superintendencia de Salud capacita a directores(as) y funcionarios (as) de Salud en Valparaíso

El taller busca actualizar a los equipos de trabajo de los Centros de Salud Familiar de la Región sobre materias de Acreditación de Calidad

[12/10/2018]

Jefa de Gestión de Calidad de la Superintendencia de Salud Carmen Monsalve obtiene Premio Nacional de Calidad Asistencial SOCCAS 2018

Este premio fue otorgado en reconocimiento a la gestión realizada en calidad de salud durante su trayectoria profesional. En la jornada de cierre el Intendente de Prestadores expuso sobre la importancia y avances de la Garantía de Calidad del Auge.

[10/10/2018]

Superintendencia de Salud re instruirá a Isapres prohibición de crear tabla de factores de riesgo

En el marco de la visita de los senadores Guido Girardi y Carolina Goic, ambos miembros de la Comisión de Salud de la Cámara Alta. El ente fiscalizador revisará las instrucciones impartidas luego del fallo del 2010 del Tribunal Constitucional.

[07/03/2018]

Superintendente de Salud entrega Cuenta Publica periodo 2014-2018

Pavlovic expuso en detalle las cifras de reclamos, fiscalizaciones realizadas, nuevas normativas y cumplimiento de la Garantía de Calidad entre otros temas de la Superintendencia de Salud.

[06/03/2018]

Estudio de opinión de la Superintendencia de salud revela que existen más beneficiarios satisfechos con el Sistema de Salud que los que no lo están

La entidad encargada del estudio –Universidad de Concepción- aplicó le encuesta a 1.850 personas a nivel nacional, quienes en un 35% se mostraron satisfechos con el sistema de salud versus el 31% que opinó estar disconforme.

[01/03/2018]

Superintendente de Salud entrega acreditación en Calidad al Hospital de San Javier

El hospital de San Javier acreditó con el 96% de los requisitos lo que significa que este centro entrega prestaciones de calidad y dignas para las personas.

[28/02/2018]

¿Qué es el subsidio por incapacidad laboral?

Portal El Cachapoal

[22/02/2018]

Superintendencia de Salud entrega acreditación en Calidad al Hospital de Palena

El hospital comunitario de baja complejidad, perteneciente al Servicio de Salud del Reloncavi - e inaugurado en los años sesenta- es el único prestador de salud de la comuna de Palena, atendiendo a una población de 1.711 personas.

[12/01/2018]

Superintendencia de Salud anuncia inicio del proceso de liquidación de la garantía de la ex Isapre Masvida

El 18 de enero comienza dicho período con la publicación de la deuda. Esta etapa concluirá con el pago a quienes mantengan obligaciones pendientes con la ex isapre, los que deberán someterse al procedimiento de liquidación de garantía que administrará la Superintendencia, de acuerdo a los plazos y etapas que la normativa contempla, para satisfacer los referidos créditos.

[28/11/2017]

Superintendencia de Salud acredita en calidad al Hospital regional Ernesto Torres Galdames de Iquique

Intendente Enrique Ayarza: "para lograr la acreditación en Calidad hay que aprender y trabajar con convicción en equipo, e instalar una cultura de seguridad en los pacientes”.

[27/11/2017]

Superintendencias de Salud de Chile y Colombia firman “Memorando de Entendimiento” para potenciar fiscalización y vigilancia de las instituciones de salud

En Bogotá, el Superintendente Sebastián Pavlovic afirmó: “El acuerdo que estamos firmando apunta a reforzar nuestras capacidades técnicas en materia de inspección, vigilancia y control. Además permite el intercambio de información y experiencia cuando se trata de fiscalización de aseguradoras u otras instituciones de salud”.

[18/10/2017]

¿Qué cubre el Auge/Ges a menores de 15 años con cáncer?

Diario Las Noticias de Malleco

[29/09/2017]

Atentos con el AUGE

Diario La Estrella del Loa

[31/05/2017]

Isapres deben devolver más de $276 millones a tarapaqueños

Diario La Estrella de Iquique

[07/03/2017]

Superintendencia de salud se refiere a importancia del administrador: "Buscamos recuperar la confianza de los usuarios afectados por la irresponsable conducción de Isapre Masvida"

Esta tarde, el Superintendente de Salud, Sebastián Pavlovic, se refirió a la designación del administrador provisional para Isapre Masvida, Robert Rivas. "El interventor ya se encuentra en Concepción junto a un equipo de fiscalización de la Superintendencia para tomar control de la Isapre".

[06/03/2017]

Superintendencia de salud designa administrador provisional para Isapre Masvida

En la tarde de hoy el Superintendente de Salud, Sebastián Pavlovic, designó al ingeniero comercial de la Pontificia Universidad Católica de Chile -y ex interventor de la Caja de Compensación La Araucana- Robert Rivas Carrillo, como administrador provisional de la Isapre Masvida.

[01/03/2017]

Superintendencia de Salud anuncia implementación de un paquete de medidas extraordinarias sobre Isapre Masvida

Ello, tras el incumplimiento de la Isapre de entregar Estados Financieros del 2016 y conocerse que auditora encargada de revisar dichos balances (EY) comunicó que no puede confiarse en su propia información remitida sobre el 2015. Sebastián Pavlovic: "Las medidas decretadas tienen por objeto proteger los derechos de los usuarios. Todas las transacciones destinadas a pagar proveedores, prestadores de salud y las medidas para garantizar la atención de salud de los usuarios van a pasar por una autorización directa de la Superintendencia de Salud.

[14/02/2017]

Superintendencia de Salud abre línea especial para consultas y gestión de prestaciones de Masvida y ordena fiscalización a funcionamiento de sus oficinas

La entidad posee 10 días hábiles para evaluar el Plan de Ajuste presentado por la Isapre el viernes 10 de febrero.

[13/10/2016]

Desafiliaciones a isapres en la región aumentan a un 68%

Diario Estrella de Iquique

[29/09/2016]

Isapres pierden 2 mil cotizantes por alza en sus planes y despidos

Diario El Mercurio de Antofagasta