Reclamo

¿Qué debo hacer si quiero apelar al reajuste de la prima GES anunciado por las Isapres?

El 7 de septiembre de 2019 se publicó en el Diario Oficial el Decreto que aprueba las Garantías Explícitas en Salud (GES), las que tienen vigencia desde de el 1° de octubre de 2019. Se debe tener presente que las isapres están facultadas para reajustar el precio que cobra dicho beneficio.

El nuevo precio que cobren las isapres por el beneficio fue publicado en el Diario Oficial el 10 de septiembre de 2019, momento a partir del cual se presume de derecho que los afiliados han sido notificados del nuevo valor. Por otra parte, la normativa establece que entre el 2 de octubre y el 30 de noviembre de 2019, los afiliados podrán dar término al contrato de salud por esta causal aun cuando tengan una vigencia en la isapre inferior a un año.

Finalmente y sin perjuicio de lo indicado anteriormente, dentro del mismo plazo señalado, los afiliados pueden reclamar este reajuste a través de los canales presencial o en nuestro sitio web en Reclamo por alza en el precio (prima) AUGE/GES de ISAPRES

¿Dónde reclama un trabajador -dependiente o independiente- cotizante de Isapre frente al rechazo o reducción de una licencia médica?

El cotizante de Isapre, frente a un rechazo y/o reducción de una licencia médica, debe presentar su reclamo por escrito directamente a la Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez (COMPIN), correspondiente al domicilio que dicho cotizante tenga registrado en su contrato de salud. El plazo para efectuar el reclamo es de 15 (quince) días hábiles contado desde la recepción del pronunciamiento de la Isapre y no desde que ésta lo envía.

Si la COMPIN agoge el reclamo, emitirá una resolución en que establecerá las condiciones para su cumplimiento.

Si la isapre no cumple lo resuelto por la COMPIN, el cotizante podrá presentar un reclamo en la Superintendencia de Salud.

Cuando la COMPIN rechaza la apelación, manteniendo lo resuelto por la isapre, el cotizante debe apelar ante la Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO), acompañando la resolución de la COMPIN y los antecedentes médicos de que disponga.

Más información

Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez (COMPIN)

Recibí la Carta de Adecuación para la anualidad 2020-2021. Luego presenté el reclamo en la Superintendencia, el cual se encuentra en tramitación

El reclamo está actualmente en tramitación y prontamente pasará a la etapa de elaboración de la Sentencia, la cual dará por terminado el proceso, por no existir materia en conflicto. Sin embargo, debes revisar tu liquidación de sueldo a partir de la remuneración de agosto 2021, y si adviertes que la isapre de igual forma lo aumentó, debes reclamarlo en esta Superintendencia a través de Reclama en línea.

Recibí la Carta de Adecuación para la anualidad 2020-2021. Luego presenté un reclamo en la Superintendencia y éste ya fue resuelto.

La sentencia que resolvió tu reclamo ordenó a la isapre a dejar sin efecto el alza del precio del plan. Sin embargo, debes revisar tu liquidación de sueldo a partir de la remuneración de agosto 2021, y si adviertes que la isapre de igual forma lo aumentó, debes reclamarlo en esta Superintendencia a través de Reclama en línea.

Recibí la Carta de Adecuación y no he presentado reclamo. ¿Qué debo hacer?

Independiente de que la isapre te haya despachado la Carta, por el solo hecho de la publicación de la Ley N°21350, el incremento no es aplicable, es decir, la isapre no podrá hacer efectiva el Alza para la anualidad 2020-2021. De todas maneras, debes revisar tu liquidación de sueldo a partir de la remuneración de agosto 2021, y si adviertes que la isapre de igual forma lo aumentó, debes reclamarlo en esta Superintendencia a través de Reclama en línea..

No he recibido la Carta de Adecuación. ¿Qué debo hacer?

No debes hacer nada, ya que por el solo hecho de la publicación de la Ley N°21350, el incremento no es aplicable, es decir, la isapre no podrá hacer efectiva el Alza para la anualidad 2020-2021. De todas maneras, debes revisar tu liquidación de sueldo a partir de la remuneración de agosto 2021, y si adviertes que la isapre de igual forma lo aumentó, debes reclamarlo en esta Superintendencia, a través de Reclama en línea.

Me llegó la Carta de Adecuación de la anualidad 2020-2021 y yo acepté la modificación del plan ofrecido. ¿Puedo retractarme para mantener el mismo plan y precio inicial?

Sí se puede retractar o pedir la anulación de la modificación hecha al plan de salud. Se realiza directamente en la isapre y si ésta no acepta, debes reclamarlo en esta Superintendencia a través de Reclama en línea, ya que por el solo hecho de la publicación de la Ley N°21.350, el incremento no es aplicable.

Luego de hacer la solicitud, debes revisar tu liquidación de sueldo a partir de la remuneración de agosto 2021, y si adviertes que la isapre de igual forma lo aumentó, debes reclamarlo en esta Superintendencia a través
de Reclama en línea.

¿Cuáles son las vías de ingreso para presentar un reclamo por alza de precio base de las Isapres en la Superintendencia de Salud?

La Superintendencia dispone de los siguientes canales de comunicación para recibir los reclamos por alza de precio base de las isapres:

• Vía Web a través del Super en línea.
• Oficinas de Atención en la Región Metropolitana en Alameda 1449, Torre 2, Local 12, Santiago. Metro La Moneda, Horario de Atención: Lu - Ju de 8:30 a 16:00 hrs. Vi de 8:30 a 15:00 hrs. y en Regiones en las Agencias Regionales.
• Carta postal en la Región Metropolitana en Alameda 1449, Torre 2, Local 12, Santiago y en Regiones en las Agencias Regionales.

¿Cuáles son los derechos de las personas respecto de las instancias de participación creadas por la Ley 20.584?

Toda persona tiene derecho a efectuar las consultas y los reclamos que estime pertinentes, respecto de la atención de salud recibida. Asimismo, los usuarios podrán manifestar por escrito sus sugerencias y opiniones respecto de dicha atención.

Por medio del Ministerio de Salud, con consulta a las instancias de participación creadas por ley, se reglamentarán los procedimientos para que los usuarios ejerzan estos derechos, y el plazo y la forma en que los prestadores deberán responder o resolver, según el caso. Asimismo, deberá asegurar la presencia de los usuarios en los comités de ética.

¿Dónde debe reclamar un afiliado de Isapre el pago del subsidio por incapacidad laboral?

El afiliado de una Isapre a quien le ha sido rechazado el derecho al subsidio por incapacidad laboral o estima que el monto pagado no está correcto, podrá apelar a la Subcomisión de Salud, (Compín) correspondiente al domicilio que fije en el contrato de salud con la Isapre.

El reclamo debe formularse dentro del plazo de 15 (quince) días hábiles contados desde la fecha en que se notificó el rechazo del beneficio o en que se le efectúo el pago que se estima insuficiente.

En el caso que la resolución de la Compín mantenga el rechazo, podrá apelar ante la Superintendencia de Seguridad Social, dentro del plazo de 6 (seis) meses contado desde la emisión de la respectiva resolución de rechazo.

¿Dónde debo presentar un reclamo por adulteración o falsificación de documentos contractuales?

Los reclamos por adulteración o falsificación de documentos que forman parte del contrato de salud deben presentarse en primera instancia a la isapre. De no solucionarse el problema en esa instancia deberá presentar un reclamo por escrito ante la Superintendencia de Salud, quién con la colaboración del Laboratorio de Criminalística de la Policía de Investigaciones de Chile, someterá a peritaje los documentos adulterados.

¿Dónde un afiliado puede reclamar ante el término de contrato de salud por parte de una Isapre?

El afiliado podrá reclamar ante un término de contrato de salud efectuado por la Isapre en la Superintendencia de Salud.

Si el afiliado reclama dentro del plazo de vigencia de los beneficios, esto es, hasta el término del mes siguiente a la fecha de la comunicación -de termino de contrato- dada por la Isapre, se mantendrá vigente el contrato de salud hasta la resolución del reclamo en la Superintendencia, con excepción de las prestaciones derivadas de enfermedades preexistentes no declaradas.

Si el motivo de término del contrato es la deuda de cotizaciones, cualquiera sea la calidad laboral o previsional del afiliado, el reclamo debe presentarse por escrito en primera instancia en la Isapre. Se recomienda conservar el número de folio que le entregan al afiliado en el momento de hacer el reclamo para el seguimiento de éste. La Isapre tiene un plazo máximo de 15 días para dar una respuesta al reclamo presentado por el afiliado.
 

¿Qué pasa si un prestador de la Red GES no cumple con los plazos para atender a un paciente?

Si un Prestador de la Red GES no cumple con el plazo señalado para la Garantía de Oportunidad de un problema de salud GES que se ha diagnosticado, el paciente o un tercero que lo represente deberá reclamar al Fonasa o Isapre según corresponda, dentro de los 30 (treinta) días de vencido el plazo correspondiente. La Institución de Salud tiene un plazo de 2 (dos) días para designar un Segundo Prestador. Este nuevo prestador tendrá un plazo de 10 (diez) días corridos para atenderlo, salvo que el plazo garantizado para resolver el problema de salud del paciente sea menor. En el caso de que el Fonasa o la Isapre no designen un Segundo Prestador o éste no cumpliera debidamente con la atención, el paciente o su representante deberá reclamar de inmediato ante la Superintendencia de Salud, solicitando un Tercer Prestador, que será designado dentro de los 2 (dos) días siguientes a la presentación de su reclamo en esta Superintendencia.

¿Cuál es el plazo para interponer un reclamo en las Cortes de Apelaciones respectiva, mediante un recurso de protección por el alza de precio base de una Isapre?

El plazo que tiene el afiliado es de 30 días corridos contados desde la fecha en que recibió la carta de adecuación por parte de la Isapre.

¿Qué pasa con el alza del precio base mientras no se resuelva el reclamo presentado en la Superintendencia de Salud?

Mientras se resuelve el reclamo en la Superintendencia, la Isapre puede aplicar el alza de precio base, sin embargo, una vez resuelto éste, la Isapre deberá restituir las diferencias de cotizaciones que se produzcan durante el período de resolución del reclamo.

¿Quiénes fiscalizarán que se cumplan los derechos establecidos en la Ley N°20.584?

La persona afectada puede y debe velar por el cumplimiento de los derechos que la ley 20.584 le otorga mediante su reclamo ante el propio prestador de salud (Hospitales, Clínicas, Laboratorios, Centros Médicos, Centros de Diálisis, etc.). Además, la Superintendencia de Salud -en los casos que la ley señala- debe velar por tal cumplimiento, sea mediante la tramitación de los reclamos que se le presenten (previo reclamo al prestador involucrado) y mediante las distintas fiscalizaciones que efectúe.

Toda persona tiene derecho a reclamar ante el prestador institucional, el que deberá contar con personal especialmente habilitado para este efecto y con un sistema de registro y respuesta escrita de los reclamos planteados. Si la persona no recibe respuesta en el plazo de 15 días hábiles, si la respuesta no le satisface o no soluciona la irregularidad por la cual reclamó previamente en el Prestador Institucional, podrá recurrir ante la Superintendencia de Salud o requerir un procedimiento de mediación, en los términos de la Ley N°19.966.

¿Si un afiliado tiene un plan compensado, matrimonial o familiar, y recibe la carta de adecuación de una Isapre, quien debe reclamar?

Deben reclamar ambas personas afiliadas al plan compensado, matrimonial o familiar, porque son contratos individuales.