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En Fonasa, es una de las dos Modalidades de Atención que establece el régimen de prestaciones de salud, bajo la tuición y fiscalización del Fondo Nacional de Salud, en la cual el beneficiario elige libremente al profesional y/o entidad, del sector público o privado, que se encuentre inscrito en el Rol de FONASA y que haya celebrado convenio con éste y otorgue las prestaciones que se requieran.

En las isapres, es aquélla cuya elección del prestador es resuelta libremente por el beneficiario y se pacta a través del Plan de Salud.

¿Cómo acceden los beneficiarios del Fonasa a las atenciones de salud?

Los beneficiarios del Fonasa acceden a las atenciones de salud a través de 2 (dos) modalidades de atención: Modalidad de Atención Institucional y Modalidad de Libre Elección.

El valor que pagará un beneficiario del Fonasa por la atención otorgada, dependerá de la modalidad de atención que utilice.

  • Si utiliza la Modalidad de Atención Institucional, el pago que deberá efectuar dependerá del grupo de ingreso en el cual se encuentre clasificado (grupos B, C o D). El valor de la atención en consultorios de atención primaria es gratuita.
  • Si utiliza la Modalidad de Libre Elección, el valor de la atención dependerá del nivel de inscripción del profesional o institución de salud en convenio con Fonasa.

¿Cómo acceden los cotizantes y beneficiarios del Fonasa al Pago Asociado a Diagnóstico (PAD)?

El cotizante y beneficiarios del Fonasa acceden al beneficio PAD, a través de un convenio vigente con el Fondo Nacional de Salud (Fonasa) suscrito por los prestadores de salud que cumplen con los requisitos técnicos y de calidad para su realización.

El PAD (Pago Asociado a Diagnóstico), es una forma de pago que le permite al cotizante y/o beneficiario del Fondo Nacional de Salud (Fonasa) conocer por anticipado el valor total de la cuenta en aquellas intervenciones quirúrgicas inscritas en los establecimientos de salud que tienen convenio con Fonasa.

El prestador, deberá informar de manera completa y detallada al cotizante y/o beneficiario acerca de las condiciones de la hospitalización (tipo de habitación con detalle del número de camas y disponibilidad de baño, equipo profesional, fecha y horario de la intervención, etc.). Si al momento de la hospitalización, no se dispusiera del tipo de habitación acordada con el paciente y habiéndose entregado el respectivo PAD al prestador, la entidad no podrá solicitar al paciente que desista de este sistema de pago con cuenta conocida, cambiándolo al cobro tradicional de prestaciones de la Modalidad de Libre Elección.

 

¿Cómo cubre una Isapre las prestaciones de salud cuando un cotizante tiene contratado un plan cerrado?

La Isapre cubre las prestaciones de salud a través de un determinado prestador o Red de Prestadores individualizados en el plan cerrado.

Cada vez que el plan de salud asocie el otorgamiento de un beneficio a un determinado prestador o Red de Prestadores, deberá indicarse en dicho plan el nombre del o los prestadores institucionales a través de los cuales se otorgarán las prestaciones, sean éstas ambulatorias u hospitalarias. Asimismo, la isapre deberá identificar en el plan a los prestadores que subsidiariamente brindarán las atenciones de salud a sus beneficiarios, en el evento de configurarse una insuficiencia.

El plan cerrado de salud no podrá contemplar una cobertura inferior al 25% de la prevista en el mismo plan para la prestación genérica correspondiente, ni a la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el arancel, debiendo otorgarse la que resulte mayor entre ambas.

¿Cómo cubre una Isapre las prestaciones de salud cuando un cotizante tiene contratado un plan con prestador preferente?

La Isapre cubre las prestaciones de salud a través de un determinado prestador o Red de Prestadores individualizados en el plan con prestador preferente, de igual modo cubre las prestaciones de salud bajo la modalidad de libre elección.

Cada vez que el plan de salud asocie el otorgamiento de un beneficio a un determinado prestador o Red de Prestadores, deberá indicarse en dicho plan el nombre del o los prestadores institucionales a través de los cuales se otorgarán las prestaciones, sean éstas ambulatorias u hospitalarias. Asimismo, la isapre deberá identificar en el plan a los prestadores que subsidiariamente brindarán las atenciones de salud a sus beneficiarios, en el evento de configurarse una insuficiencia.

¿Cómo cubre una Isapre los honorarios del equipo médico que participan en el otorgamiento de una prestación de salud?

Las Isapres cubren los honorarios médico quirúrgicos del equipo médico que participa en el otorgamiento de una prestación, independientemente del número de profesionales que lo integren y de la composición que para dicho equipo contempla el arancel del Fonasa en la modalidad de libre elección.

La única limitación que pueden aplicar está referida al monto máximo de cobertura que dispone el plan de salud pactado para la prestación de que se trate.

Más información al respecto, consultar el Oficio Circular Beneficios IF N° 38 del 05/07/2007, "Imparte instrucciones sobre otorgamiento de cobertura a todos los integrantes del equipo médico según el plan".

¿Cómo acceder a los beneficios del plan AUGE o GES?

Si es cotizante o beneficiario del Fonasa, deberá ingresar al AUGE o GES a través del Consultorio de Atención Primaria donde esté inscrito. Luego, si es cotizante o beneficiario de una Isapre, deberá concurrir con el diagnóstico médico del profesional de salud tratante a las oficinas de la institución para que designe un Prestador de la Red AUGE o GES.

En caso de urgencia vital, el ingreso al AUGE o GES de un cotizante o beneficiario al Fonasa será a través de un SAPU o del Servicio de Urgencia de un hospital público. Luego, si es cotizante o beneficiario de una Isapre, el médico debe llenarle el Formulario de Constancia información al paciente GES.

El beneficiario podrá aceptar o rechazar el prestador que le ha sido designado, pero si decide atenderse en un establecimiento distinto a la Red, perderá los beneficios del plan AUGE o GES, operando para estos efectos la cobertura de la modalidad de libre elección en el caso de Fonasa, o la del Plan de Salud Complementario, si estuviese afiliado a una Isapre.

¿La Isapre puede cubrir una prestación con una bonificación inferior a la cobertura del Fonasa?

No, ya que la ley establece que las prestaciones deben bonificarse con el monto mayor que resulte entre la cobertura que otorga el Fonasa -en la modalidad de libre elección- y la que resulta de aplicar el 25% de lo pactado en el plan de salud con la Isapre.

¿Qué prestaciones no son cubiertas por la Isapre?

Prestaciones no cubiertas por Isapre

De acuerdo a la normativa vigente, las prestaciones no cubiertas son las siguientes:

1.- Cirugía plástica con fines de embellecimiento u otras prestaciones con el mismo fin. No se considerarán bajo este concepto aquellas destinadas a corregir malformaciones o deformaciones sufridas por la criatura durante el embarazo o el nacimiento, ni las que tengan como objetivo reparar deformaciones sufridas en un accidente, ni la que tenga una finalidad estrictamente curativa o reparadora.

2.- Atención particular de enfermería, salvo que se trate de prestaciones que se encuentren en el arancel de prestaciones de la Modalidad de Libre Elección de Fonasa.

3.- Hospitalización con fines de reposo.

4.- Prestaciones cubiertas por otras leyes hasta el monto de lo bonificado, como ocurre en el seguro de accidentes de tránsito a que se refiere la Ley N° 18.490 (SOAP).

5.- Las que requiera un beneficiario como consecuencia de su participación en actos de guerra.

6.- Enfermedades o condiciones de salud preexistentes no declaradas, salvo que se justifique la omisión. Esto significa que fueron conocidas por el afiliado y diagnosticadas médicamente con anterioridad a la suscripción del contrato o a la incorporación del beneficiario. Tales antecedentes de salud deberán ser registrados fidedignamente por el afiliado en un documento denominado Declaración de Salud,

7.- Prestaciones otorgadas fuera del territorio nacional, salvo que el Plan de Salud Complementario indique lo contrario, caso en el cual procederá la cobertura en los términos y bajo las condiciones que allí se convengan.

8.- Todas aquellas prestaciones y medicamentos, en este último caso de carácter ambulatorio, no contemplados en el arancel respectivo.

¿Qué sucede con los beneficiarios de un cotizante de Fonasa, si éste fallece?

En el evento que un cotizante de Fonasa fallezca y sus cargas obtengan una pensión de viudez u orfandad, continuarán afiliados al Fonasa cotizando el 7% de las pensiones que perciban. Los beneficiarios cotizantes tienen acceso a las atenciones de salud tanto en Modalidad Libre Elección (prestadores privados), como en Modalidad Institucional (Establecimientos Públicos de Salud).

Compendio instrumentos contractuales

Fecha de publicación: 28/05/2020

Compendio de normas administrativas de la Superintendencia de Salud en materia de Instrumentos contractuales. Contiene información sobre: menciones mínimas del contrato de salud previsional; plan de salud complementario; e instrumentos contractuales.