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Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC)

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Es un beneficio adicional al plan de salud otorgado por algunas isapres que permite financiar, cumplidos ciertos requisitos, hasta en un 100% de los gastos derivados de atenciones de alto costo, tanto hospitalarias como algunas ambulatorias, realizadas en el país.

Red de Prestadores para Cobertura Adicional por Enfermedades Catastróficas (CAEC) de su Isapre

Es una guía que permite a un beneficiario de isapre consultar vía web sobre la red de prestadores CAEC que le corresponde según la región desde donde se genera la solicitud.

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CAEC: un seguro adicional sólo para beneficiarios de Isapres

Una enfermedad de alto costo es una catástrofe difícil de enfrentar. Adoptar la decisión adecuada en estos casos es preponderante para un futuro sin apremios económicos. CAEC te da una cobertura financiera adicional a tu plan de salud, para optar a este seguro comprueba si estás en una de aquellas instituciones de salud que tiene CAEC dentro de su contrato. Si es así, debes activarlo dentro de un plazo muy breve (de 48 horas). La CAEC te permitirá obtener el financiamiento de un 100% de las atenciones hospitalarias y sus derivados, siempre que hayan sido realizadas dentro del país. (Este seguro tiene un deducible).

¿Qué es la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC), cuándo y dónde debe activarse?

La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC) es un beneficio adicional al plan de salud otorgado por algunas Isapres (*) que permite financiar, cumplidos ciertos requisitos, hasta el 100% de los gastos derivados de atenciones de alto costo, tanto hospitalarias como algunas ambulatorias, realizadas en el país y cubiertas por el plan de salud. La CAEC se debe activar cuando un diagnóstico puede transformarse en una enfermedad catastrófica por el costo de las prestaciones que requerirá. El afiliado o beneficiario debe concurrir a su Isapre y solicitar la activación de la CAEC. Esta cobertura opera una vez que el monto de los copagos supera el deducible.

¿Cuál es el procedimiento para acceder a la cobertura adicional para enfermedades catastróficas, CAEC?

El procedimiento para acceder a la CAEC es el siguiente: un afiliado o su representante debe concurrir a las oficinas de la Isapre, llenar y firmar los documentos dispuestos para ello, entre otros, el formulario denominado "Solicitud de incorporación a la red cerrada de la CAEC y GES-CAEC. Dichos documentos serán tramitados internamente por la Isapre.

¿Qué es la Red CAEC de las Isapres?

Es un conjunto de prestadores de salud individuales e institucionales que las Isapres ponen a disposición de sus afiliados con el propósito de otorgarles la cobertura adicional para enfermedades catastróficas (CAEC).

¿Puede un afiliado de una Isapre hacer uso de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas, CAEC; en caso de urgencia con riesgo vital o secuela funcional grave?

Sí, el afiliado puede hacer uso de la CAEC, para ello es necesario que él, su beneficiario o su representante se contacte con su Isapre, para activar dicho beneficio según corresponda.

¿Qué prestaciones no son cubiertas por la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas, CAEC?

Las prestaciones que no son cubiertas por la CAEC son: prestaciones cubiertas por el plan AUGE; las exclusiones de cobertura del contrato (preexistencias, prestaciones no aranceladas); las hospitalizaciones y tratamientos de patologías psiquiátricas, adicciones a drogas o alcoholismo; las cirugías y hospitalización fuera de la red o en el extranjero; las patologías derivadas de complicaciones y secuelas de los tratamientos cosméticos o con fines de embellecimiento; los tratamientos de infertilidad o esterilidad; los tratamientos odontológicos; la atención y hospitalización domiciliaria en todas sus formas; las prestaciones homologadas (entendiendo por homologación el reemplazo de prestaciones por otras no codificadas en el arancel del contrato de salud); los tratamientos quirúrgicos de la obesidad mórbida, sus complicaciones y secuelas, como cualquier otro tratamiento posterior a un tratamiento de obesidad, tanto quirúrgico como no quirúrgico, que tenga el carácter de cosmético, tales como abdominoplastía u otra corrección derivada de la baja de peso. Asimismo, los medicamentos ambulatorios (salvo las drogas inmunosupresoras en caso de trasplantes, las drogas citotóxicas aplicadas en ciclos de quimioterapia para el tratamiento del cáncer y los medicamentos definidos como coadyuvantes o biomoduladores que se usan antes, durante o después de los ciclos de quimioterapia que estén considerados en los programas del Ministerio de Salud) y los fármacos que tengan el carácter experimental para la patología en tratamiento o que no estén avalados por las sociedades científicas correspondientes y los medicamentos que no estén registrados por el Instituto de Salud Pública.

¿Cómo se calcula el deducible de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas, CAEC de un paciente beneficiario de una Isapre?

El deducible se calcula de acuerdo a la cotización pactada en el plan de salud. El deducible es el equivalente a la cantidad de 30 (treinta) veces la cotización pactada, por cada beneficiario que lo utilice, con un mínimo de 60 UF y un máximo de 126 UF, para cada enfermedad catastrófica o diagnóstico.

¿Cuál será el valor de la Unidad de Fomento, UF; que se utiliza para el cálculo del deducible de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas, CAEC de un paciente afiliado a una Isapre?

El valor de la UF, para el cálculo del deducible será el valor que esta unidad tenga al último día del mes anterior a aquél en que se efectúe la prestación que da origen al copago correspondiente.

¿En la cobertura adicional para enfermedades catastróficas, CAEC cada cuánto tiempo un afiliado a una Isapre debe pagar un nuevo deducible?

Se debe pagar el deducible anualmente. El deducible se acumula durante un año contabilizado desde la fecha en que el beneficiario entere el copago por la primera prestación que tenga su origen en una enfermedad catastrófica. Al cabo de un año de esa fecha, se deberá calcular un nuevo deducible.

¿En qué casos la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas, CAEC cubre el traslado de un paciente afiliado a una Isapre?

La CAEC cubre el traslado de un paciente sólo en caso de urgencia con riesgo vital o de secuela funcional grave.

Puede una Isapre modificar la Red de Prestadores para Cobertura Adicional por Enfermedades Catastróficas (CAEC)?

Sí, una Isapre podrá reemplazar cualquiera de los prestadores de la red CAEC, manteniendo permanentemente actualizada la información. En todo caso, el prestador que se incorpore a la red CAEC deberá mantener las mismas condiciones de calidad médica e idoneidad técnica del prestador reemplazado.

Compendio instrumentos contractuales

Fecha de publicación: 12/08/2016

Compendio de normas administrativas de la Superintendencia de Salud en materia de Instrumentos contractuales. Contiene información sobre: menciones mínimas del contrato de salud previsional; plan de salud complementario; e instrumentos contractuales.

Circular IF 153

Fecha de publicación: 09/08/2011

Instruye sobre la cobertura que corresponde a beneficiarios de planes cerrados cuando el prestador designado para la CAEC es distinto del prestador convenido en el plan.

Instrucción: Minuta Técnica

Fecha de publicación: 19/05/2011

Archivos Maestros de Cobertura Adicional de Enfermedades Catastróficas (CAEC): El desarrollo de estas fiscalizaciones permite evaluar la confiabilidad de los datos críticos de la información que remiten las isapres en relación al otorgamiento de la cobertura adicional de enfermedades catastróficas, orientando de mejor forma las fiscalizaciones que resguardan sus derechos, en materias tales como cálculo de Deducible CAEC y tramitación del evento CAEC.

Circular IF 130

Fecha de publicación: 09/07/2010

Ajusta al Decreto Supremo N°1, de 2010, las instrucciones sobre envío de información referida a los prestadores GES.

Instrucción: Minuta Técnica de Fiscalización a Isapres

Fecha de publicación: 30/11/2009

Bonificación de prestaciones, cálculo de subsidios por incapacidad laboral, CAEC, adecuación de contratos, excesos y excedentes.: Verificar el cumplimiento de las modificaciones a la normativa, Revisar la bonificación de prestaciones incorporadas en el Arancel de Fonasa Modalidad Libre Elección, Monitorear el cumplimiento de las instrucciones del año 2008, Revisar los honorarios médicos, Revisar el derecho de pabellón, Verificar el correcto cálculo del monto del deducible las personas cotizantes, Revisar las causales de rechazo de las prestaciones no bonificadas, Revisar las prestaciones contenidas en el Arancel que no fueron bonificadas.

Ordinario Circular IF 19

Fecha de publicación: 25/06/2009

Incorpora instrucciones de la Circular lF N° 7, 2005, sobre GES-CAEC, a Compendio de Beneficios.

Circular IF 94

Fecha de publicación: 23/04/2009

Reemplaza el Título II "Instrucciones Especiales para Planes Grupales" del Capítulo II "Plan de Salud Complementario" del Compendio de Instrumentos Contractuales por el que indica.

Instrucción: Minuta Técnica de Fiscalización

Fecha de publicación: 31/07/2008

Cobertura Adicional para enfermedades Catastróficas (CAEC): Entre abril y junio de 2008, se fiscalizó en las isapres abiertas el correcto otorgamiento de la CAEC. A partir de este período se ha dado un nuevo enfoque a la fiscalización efectuada sobre esta Cobertura Adicional, agregándose, al examen de la cobertura financiera y el término del período anual, aspectos relacionados con la difusión y solicitud de la CAEC. De esta forma, se ha fiscalizado el otorgamiento del beneficio en todas las etapas antes señaladas.

Circular IF 77

Fecha de publicación: 25/07/2008

Circular que emitió el Compendio de normas administrativas impartidas por la Superintendencia de Salud en materia de Beneficios.

Circular IF 76

Fecha de publicación: 25/07/2008

Imparte instrucciones sobre la adhesión, revocación y entrega de Condiciones Tipo para el otorgamiento de beneficios por parte de las Isapres y modifica la Circular IF/N°24 de 16 de Junio 2006.

Circular IF 71

Fecha de publicación: 27/06/2008

Modifica instrucciones sobre el envío de información sobre las Redes de Prestadores de Salud

Oficio Circular Beneficios IF N°38

Fecha de publicación: 05/07/2007

Imparte instrucciones sobre otorgamiento de cobertura a todos los integrantes del equipo médico según el plan o CAEC.

Circular 70

Fecha de publicación: 05/03/2003

Modifica instrucciones relativas a la generación y envío de archivo maestro de cobertura adicional de enfermedades catastróficas.

Ordinario Circular 16

Fecha de publicación: 27/03/2001

Instruye a las isapres informar a sus beneficiarios la posibilidad de acogerse a la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en las situaciones que indica.

Circular 59

Fecha de publicación: 29/02/2000

Imparte instrucciones sobre la cobertura adicional para enfermedades catastróficas.

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