La CAEC es un beneficio adicional otorgado por algunas isapres (*) que permite financiar, cumplidos ciertos requisitos y previo pago de un deducible, hasta el 100% de los gastos derivados de atenciones, tanto hospitalarias como algunas ambulatorias, realizadas en la Red de prestadores CAEC que cada una designe, dentro del país, y que sean cubiertas por el plan de salud. La CAEC se debe activar cuando a la persona se le diagnostica un problema de salud cuyo tratamiento le represente un alto costo (gasto catastrófico). Para que opere esta cobertura, la persona afiliada o beneficiaria debe concurrir a la isapre y solicitar su activación.
(*) Banmédica, Vida Tres, Consalud, Colmena Golden Cross, Nueva Masvida, Isalud, Cruz Blanca y Esencial.
Es un conjunto de prestadores de salud individuales e institucionales (clínicas, centros médicos, hospitales, etc.) que las isapres ponen a disposición de sus afiliados/as con el propósito de otorgarles la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC).
Recuerde que para acceder a la CAEC es requisito atenderse en la Red que la isapre le asigne.
El cotizante de Isapre, frente a un rechazo y/o reducción de una licencia médica, debe presentar su reclamo por escrito directamente a la Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez (COMPIN), correspondiente al domicilio que dicho cotizante tenga registrado en su contrato de salud. El plazo para efectuar el reclamo es de 15 (quince) días hábiles contado desde la recepción del pronunciamiento de la Isapre y no desde que ésta lo envía.
Si la COMPIN agoge el reclamo, emitirá una resolución en que establecerá las condiciones para su cumplimiento.
Si la isapre no cumple lo resuelto por la COMPIN, el cotizante podrá presentar un reclamo en la Superintendencia de Salud.
Cuando la COMPIN rechaza la apelación, manteniendo lo resuelto por la isapre, el cotizante debe apelar ante la Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO), acompañando la resolución de la COMPIN y los antecedentes médicos de que disponga.
Sí, la Isapre y la COMPIN pueden rechazar, reducir o ampliar el periodo de reposo de una licencia médica. Las causales de rechazo o reducción de una licencia médica pueden ser de orden médico, jurídico y administrativo.
Causales de orden médico
Causales de orden jurídico
Causales de orden administrativo
Sí, puede hacer uso de la CAEC, y para ello es necesario que la persona afiliada o su representante se contacte con su isapre, para activar dicho beneficio.
Si el/la paciente se hospitaliza de urgencia en un prestador de la Red CAEC, el aviso se debe dar dentro de las primeras 48 horas contadas desde el ingreso al centro asistencial.
Si el/ la paciente se hospitaliza en un establecimiento que no forma parte de la Red CAEC, se debe dar aviso de inmediato a la isapre y solicitar el ingreso a la Red CAEC. Además, el /la profesional tratante deberá autorizar el traslado y la isapre deberá derivar a la/el paciente a un prestador de la Red CAEC, para lo cual dispondrá de un plazo de 2 (dos) días hábiles contados desde la formulación de la solicitud respectiva.
Los afiliados de Fonasa y sus cargas pueden comprar bonos, una vez que cumplan con los requisitos de pago de cotizaciones según la calidad laboral o previsional del cotizante.
Los bonos de Fonasa permiten acceder a una consulta o procedimiento médico con un prestador que se encuentre en convenio, a través de libre elección.
Fonasa cuenta con cuatro tipos de bonos para que te atiendas con el profesional de la salud que necesites:
Bono electrónico: puedes comprar este bono directamente en el prestador en convenio con Fonasa, a través del sistema Imed y/o Medipass con tu huella dactilar.
Bono web: puedes comprar este bono de forma digital en "Mi Fonasa" para consultas de médicos en convenio. Recibirás un correo electrónico y un mensaje de texto con tu bono para que acudas directamente al prestador.
Prefolio: es un código que generas en Mi Fonasa o en el call center, que te permite pagar el bono consulta en Sencillito o o Klap (ex Multicaja). Recibirás un voucher, que corresponde al bono, que debes presentar en el prestador el día de tu cita.
Bono papel: puedes comprarlo en las sucursales de Fonasa, ChileAtiende y algunos hospitales, clínicas y municipalidades.
Un afiliado puede solicitar un Certificado de Cotizaciones de Salud pagadas directamente al Fonasa o a la Isapre en la cual se encuentre vigente.
A requerimiento del empleador o del trabajador, el Fonasa y las Isapres deberán emitir un documento denominado Certificado de Cotizaciones de Salud pagadas, el que deberá contener la información relativa al trabajador durante el periodo de afiliación.
En el caso de los afiliados a las Isapres, el referido certificado deberá ponerse a disposición del empleador, dentro del plazo de 10 (diez) días hábiles, contado desde la fecha de recepción de la solicitud en las oficinas de la Isapre.
Para mayor información al resepcto, revisar la Circular N°55 del 3/11/1999, " Imparte instrucciones sobre la acreditación del pago de las cotizaciones previsionales de salud". Y la Circular IF/ N°22 del 25/05/2006, "Reemplaza el Anexo de la Circular N°55, de 3 de noviembre de 1999, de la Superintendencia de Isapres, que imparte instrucciones sobre la acreditación del pago de las Cotizaciones Previsionales de Salud".
Los beneficiarios del Fonasa acceden a las atenciones de salud a través de 2 (dos) modalidades de atención: Modalidad de Atención Institucional y Modalidad de Libre Elección.
El valor que pagará un beneficiario del Fonasa por la atención otorgada, dependerá de la modalidad de atención que utilice.
El cotizante y beneficiarios del Fonasa acceden al beneficio PAD, a través de un convenio vigente con el Fondo Nacional de Salud (Fonasa) suscrito por los prestadores de salud que cumplen con los requisitos técnicos y de calidad para su realización.
El PAD (Pago Asociado a Diagnóstico), es una forma de pago que le permite al cotizante y/o beneficiario del Fondo Nacional de Salud (Fonasa) conocer por anticipado el valor total de la cuenta en aquellas intervenciones quirúrgicas inscritas en los establecimientos de salud que tienen convenio con Fonasa.
El prestador, deberá informar de manera completa y detallada al cotizante y/o beneficiario acerca de las condiciones de la hospitalización (tipo de habitación con detalle del número de camas y disponibilidad de baño, equipo profesional, fecha y horario de la intervención, etc.). Si al momento de la hospitalización, no se dispusiera del tipo de habitación acordada con el paciente y habiéndose entregado el respectivo PAD al prestador, la entidad no podrá solicitar al paciente que desista de este sistema de pago con cuenta conocida, cambiándolo al cobro tradicional de prestaciones de la Modalidad de Libre Elección.
La Isapre cubre las prestaciones de salud a través de un determinado prestador o Red de Prestadores individualizados en el plan cerrado.
Cada vez que el plan de salud asocie el otorgamiento de un beneficio a un determinado prestador o Red de Prestadores, deberá indicarse en dicho plan el nombre del o los prestadores institucionales a través de los cuales se otorgarán las prestaciones, sean éstas ambulatorias u hospitalarias. Asimismo, la isapre deberá identificar en el plan a los prestadores que subsidiariamente brindarán las atenciones de salud a sus beneficiarios, en el evento de configurarse una insuficiencia.
El plan cerrado de salud no podrá contemplar una cobertura inferior al 25% de la prevista en el mismo plan para la prestación genérica correspondiente, ni a la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el arancel, debiendo otorgarse la que resulte mayor entre ambas.
La Isapre cubre las prestaciones de salud a través de un determinado grupo de profesionales médicos individualizados en el plan contratado. Este plan pone especial énfasis en el acceso y funciona con costos fijos y conocidos por sus afiliados.
Los planes que contemplen la figura de médico de cabecera, deberán especificar sus funciones y contemplar procedimientos expeditos y verificables de acceso a éste.
En aquellos contratos en que se contemple el derecho del cotizante a elegir el médico de cabecera, se le proporcionará al afiliado una nómina de profesionales efectivamente disponibles para ejercer dicha función, con indicación, en su caso, de sus respectivas especialidades. El interesado deberá elegir de la nómina, uno o más profesionales que se individualizarán en un documento especialmente destinado al efecto, el que se anexará al contrato de salud.
Además, el plan deberá establecer el derecho del cotizante a solicitar el reemplazo del médico de cabecera, tanto en el caso que haya sido elegido por él o asignado por la Institución, y el procedimiento para hacer efectivo ese derecho. En todo caso, para el reemplazo de un médico que haya sido elegido por el cotizante, deberá estipularse un procedimiento en el que se tengan presentes las reglas indicadas precedentemente. Sin perjuicio de lo anterior, la isapre estará facultada para designar un reemplazante en caso de ausencia temporal de dicho profesional.
La Isapre cubre las prestaciones de salud a través de un determinado prestador o Red de Prestadores individualizados en el plan con prestador preferente, de igual modo cubre las prestaciones de salud bajo la modalidad de libre elección.
Cada vez que el plan de salud asocie el otorgamiento de un beneficio a un determinado prestador o Red de Prestadores, deberá indicarse en dicho plan el nombre del o los prestadores institucionales a través de los cuales se otorgarán las prestaciones, sean éstas ambulatorias u hospitalarias. Asimismo, la isapre deberá identificar en el plan a los prestadores que subsidiariamente brindarán las atenciones de salud a sus beneficiarios, en el evento de configurarse una insuficiencia.
La Isapre cubre las prestaciones de salud de urgencia vital a través de un determinado prestador o Red de Prestadores individualizados en el plan cerrado o con prestador preferente con los cuales haya convenido el otorgamiento de dicha atención y los procedimientos para acceder a ellos. El plan de salud deberá explicitar la cobertura que se otorgará a las atenciones de urgencia, sea que éstas se realicen por los prestadores mencionados anteriormente o por otros distintos.
Cada vez que el plan de salud asocie el otorgamiento de un beneficio a un determinado prestador o Red de Prestadores, deberá indicarse en dicho plan el nombre del o los prestadores institucionales a través de los cuales se otorgarán las prestaciones, sean éstas ambulatorias u hospitalarias. Asimismo, la Isapre deberá identificar en el plan a los prestadores que subsidiariamente brindarán las atenciones de salud a sus beneficiarios, en el evento de configurarse una insuficiencia.
Las Isapres cubren los honorarios médico quirúrgicos del equipo médico que participa en el otorgamiento de una prestación, independientemente del número de profesionales que lo integren y de la composición que para dicho equipo contempla el arancel del Fonasa en la modalidad de libre elección.
La única limitación que pueden aplicar está referida al monto máximo de cobertura que dispone el plan de salud pactado para la prestación de que se trate.
Más información al respecto, consultar el Oficio Circular Beneficios IF N° 38 del 05/07/2007, "Imparte instrucciones sobre otorgamiento de cobertura a todos los integrantes del equipo médico según el plan".
Un trabajador cesante y su grupo familiar, que no recibe Subsidio de Cesantía ni Seguro de Desempleo podrá acceder a los beneficios del Fonasa a través de la Modalidad de Atención Institucional (Establecimientos Públicos, en sala común), presentando la credencial de Salud otorgada por el Fonasa o su tarjeta de gratuidad.
Un afiliado puede saber si un médico-cirujano y un cirujano-dentista están colegiados, consultando directamente al Colegio Médico de Chile o al Colegio de Cirujanos Dentistas Chile.
Colegio Médico de Chile
Dirección: Esmeralda 678, Santiago, Chile
Mesa Central: (56 2) 427 7800
Sitio web: Colegio Médico
Colegio de Cirujanos Dentistas - Chile
Dirección: Av. Santa María 1990 Santiago Chile.
Mesa Central: (56 2) 675 93 00
Sitio web: Colegio de Cirujanos Dentistas
El deducible CAEC es el equivalente a la cantidad de 30 (treinta) veces la cotización pactada en el contrato de salud, por cada beneficiario/a que la utilice, con un mínimo de 60 UF y un máximo de 126 UF, para cada enfermedad catastrófica o diagnóstico.
En el caso que la CAEC sea utilizada por más de una persona beneficiaria del contrato de salud o en más de una enfermedad catastrófica para el /la mismo/a beneficiario/a, el cálculo del deducible se incrementará de 30 a 43 cotizaciones pactadas, con un máximo de 181 UF.
La cotización vigente se calculará según los siguientes tipos de planes:
Planes individuales pactados en U.F. o pesos:
La cotización vigente está conformada por la suma del precio del plan de salud complementario, el precio de las Garantías Explícitas en Salud, GES, el precio de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas y de los beneficios adicionales (si los hubiere).
Planes individuales y grupales pactados en el porcentaje de cotización legal, 7%:
La cotización vigente, sólo para efectos del cálculo del deducible, será determinada en base al promedio de las cotizaciones declaradas o pagadas en los últimos 6 (seis) meses y/o las equivalentes en el caso de pago de subsidio por incapacidad laboral. Dicho promedio debe calcularse retroactivamente a partir de la cotización declarada o pagada del mes inmediatamente anterior a la solicitud de la CAEC.
Si en el referido período, se registraran menos de 6 (seis) cotizaciones declaradas o pagadas, la cotización pactada se determinará en base al promedio del número de meses que registren información. En el caso de no existir información dentro del aludido período de 6 (seis) meses, se considerará el 7% aplicado al último dato de la renta imponible que haya sido declarada o pagada.
Planes individuales compensados, grupales o matrimoniales:
La cotización vigente, sólo para efectos de determinar el deducible, se calculará en función del precio base del plan complementario contratado y los factores de riesgo de las personas beneficiarias, de acuerdo al procedimiento aplicado para la determinación de la cotización para un plan de salud individual.
Fonasa clasifica a sus beneficiarios en los siguientes tramos A, B, C y D de acuerdo a su ingreso.
Tramo |
Beneficiarios | Bonificación y Copago |
---|---|---|
Tramo A |
|
. Copago Cero en las atenciones de salud en la Red Pública en la Modalidad de Atención Institucional (MAI). . No tiene acceso a compra de bonos, pues es carente de recursos. |
Tramo B |
|
. Copago Cero en las atenciones de salud en la Red Pública en la Modalidad de Atención Institucional (MAI). . Acceso a compra de bonos en establecimientos privados en convenio con Fonasa (Modalidad Libre Elección/MLE). |
Tramo C |
Nota: Con 3 o más cargas familiares pasará a Tramo B. |
. Copago Cero en las atenciones de salud en la Red Pública en la Modalidad de Atención Institucional (MAI) . Acceso a compra de bonos en establecimientos privados en convenio con Fonasa (Modalidad Libre Elección/MLE) |
Tramo D |
Nota: Con 3 o más cargas familiares pasará a Tramo C. |
. Copago Cero en las atenciones de salud en la Red Pública en la Modalidad de atención Institucional (MAI) . Acceso a compra de bonos en establecimientos privados en convenio con Fonasa (Modalidad Libre Elección/MLE) |
Para acceder a una atención de enfermería en un Centro Médico, el beneficiario al Fonasa deberá informarse previamente de las enfermeras en convenio que otorgan la atención y luego comprar el bono en cualquier sucursal del Fonasa o entidad delegada en convenio para ello (Cajas de Compensación, Municipalidades y Centros Médicos con venta de bonos, entre otros), indicando el nombre o Rut del Centro que lo atenderá.
La atención de enfermería en centros médicos está orientada a aquellos beneficiarios que padecen algunas de las siguientes enfermedades crónicas diagnósticas por un médico especialista: Diabetes, enfermedades pulmonares crónicas (asma, bronquitis y enfisema, entre otras), enfermedades reumatológicas (artritis y artrosis), epilepsia, enfermedades neurológicas (parálisis, enfermedad de Parkinson y miastenia, entre otras), hipertensión arterial y tumores malignos.
Un cotizante del Fonasa, puede recuperar las cotizaciones pagadas en exceso, presentando directamente la solicitud correspondiente en las Sucursales y/o Puntos de Servicios del Fonasa.
Para realizar el trámite de devolución de excesos el cotizante debe presentar como mínimo los siguientes antecedentes:
Los antecedentes fundamentales que se deben presentar al momento de firmar un contrato de salud con una Isapre son: cédula de identidad, liquidación de sueldo o pensión y carta de desafiliación o formulario de término de contrato si viene de otra isapre.
Para verificar los antecedentes aportados por el futuro afiliado, la Isapre solicitará adicionalmente lo siguiente:
Los antecedentes fundamentales que se deben presentar al momento de incorporarse al Fonasa son: cédula de identidad, liquidación de sueldo o pensión y carta de desafiliación o formulario de término de contrato si viene de una Isapre.
Para verificar los antecedentes aportados por el futuro beneficiario, el Fonasa podrá solicitar adicionalmente lo siguiente:
Trabajador recién contratado
Desde que comienzas en un nuevo trabajo y hasta 45 días después de haber iniciado tus labores, puedes solicitar tu afiliación. Para esto debes presentar:
• Contrato de trabajo.
• Cédula de identidad.
• Carta de desafiliación de una Isapre (si antes estabas en una de ellas).
• En caso que no puedas realizar el trámite, puede hacerlo alguien por ti, siempre que tenga su cédula y tu cédula de identidad.
Trabajador Independiente Voluntario
• Cédula de identidad.
• Certificado de Previred donde conste el pago de una cotización de salud del mes anterior o seis cotizaciones. Por Ley, las cotizaciones no deben ser inferiores al 7% del sueldo mínimo mensual.
• Si quieres afiliar cargas legales, debes tener el certificado de nacimiento o matrimonio.
• Carta de desafiliación de una Isapre (si antes estabas en una de ellas).
• En caso que no puedas realizar el trámite, puede hacerlo alguien por ti, siempre que tenga su cédula y tu cédula de identidad.
Trabajador Independiente con boleta de honorarios
• Según la nueva Ley de Honorarios, si haces boletas por más de 5 sueldos mínimos, un porcentaje de la retención se utilizará para tu cotización de salud. Si realizaste boletas por más del monto indicado, tendrás cobertura de Salud en Fonasa desde julio del año que se realice la Operación Renta hasta junio del año siguiente.
• Siempre que cotices más de 5 sueldos mínimos al año, tendrás la cobertura de salud durante el siguiente año (julio a junio).
Trabajador a honorarios
• Cédula de identidad.
• Certificado de Previred donde conste el pago de una cotización de salud del mes anterior o seis cotizaciones. Por Ley, las cotizaciones no deben ser inferiores al 7% del sueldo mínimo mensual.
• Si quieres afiliar cargas legales, debes presentar la autorización de cargas.
• Carta de desafiliación de una Isapre (si antes estabas en una de ellas).
• En caso que no puedas realizar el trámite, puede hacerlo alguien por ti, siempre que tenga su cédula y tu cédula de identidad.
Trabajador dependiente o por temporada
• Cédula de identidad.
• Última cotización de salud o la última liquidación de sueldo, donde figure el descuento del 7% para Fonasa. En el caso que tu contrato sea por obra, faena, jornada, turnos o días, tienes que presentar un resumen de tus cotizaciones pagadas.
• Carta de desafiliación de una Isapre (si antes estabas en una de ellas).
• Si quieres afiliar cargas legales, debes presentar la autorización de cargas, que la entrega el IPS o la Caja de Compensación.
• En caso que no puedas realizar el trámite, puede hacerlo alguien por ti, siempre que tenga su cédula y tu cédula de identidad.
• Si al terminar el contrato por obra, faena o jornada quieres mantener la cobertura de salud por los 12 meses siguientes, puedes solicitar el beneficio de la afiliación extendida.
Beneficio de la afiliación extendida
Te entrega cobertura en salud hasta 12 meses después de la fecha del finiquito de trabajo. Se realiza en una sucursal de Fonasa y debes presentar.
• El finiquito y contrato de trabajo, que registre si corresponde a obra o faenao por turnos o jornadas, que indique la fecha de inicio y término de este.
• Certificado de cotizaciones del IPS y Administradora de Fondos de Pensiones (AFP), donde acredite a lo menos 60 días (para trabajadores por turnos o jornadas) o 4 meses de cotizaciones (Trabajadores por obra o faena), según corresponda.
• Una vez realizado el trámite, se activa inmediatamente este beneficio para ti y tus cargas registradas.
Pensionado
• Cédula de identidad.
• Última colilla del pago de la pensión (mes anterior a la afiliación).
• Carta de desafiliación de una Isapre (si antes estabas en una de ellas).
• Si quieres afiliar cargas legales, debes tener la autorización de carga que la entrega la institución que paga la pensión: Administradora de Fondos de Pensiones (AFP), Compañías de Seguros o el Instituto de Previsión Social (IPS).
• En caso que no puedas realizar el trámite, puede hacerlo alguien por ti, siempre que tenga su cédula y tu cédula de identidad.
Beneficiarios de la Pensión Básica Solidaria (PBS) de Invalidez o Vejez
• Cédula de identidad.
Colilla del último pago de la pensión.
Personas carentes de recursos
Debes presentar:
• Cédula de identidad.
• Formulario de clasificación de carencia de recursos, que debe ser completado y firmado por todos los integrantes de tu grupo familiar, mayores de 18 años.
• Las cargas directas, en caso de tenerlas, deben presentar libreta matrimonio y certificado de nacimiento.
Si tu solicitud es rechazada debes adjuntar lo siguiente:
• Finiquito de trabajo o carta de renuncia.
• Certificado de cotizaciones de la Administradora de Fondos de Pensiones (AFP) de los últimos 12 meses.
• Certificado de Registro social de hogares.
• Certificado de término de giro o que no presenta movimientos ante el SII (solo en los casos que requieran dicho documento).
Beneficiarios del Convenio Chile - España
Permite a los ciudadanos españoles, inscritos en la Seguridad Social de España, recibir atención de salud. Esta inscripción se realiza en las sucursales de Fonasa.
• Pasaporte.
• Certificado de derecho a asistencia sanitaria española.
Extranjeros con pensión de su país de origen
La Superintendencia de Pensiones es la encargada de convertir la pensión que te entregaban en tu país a moneda nacional y calcula el monto de la cotización que tienes que pagar. El pago se realiza directamente en las sucursales con venta de bonos.
• Cédula de Identidad o Pasaporte.
• Formulario de convenio con extranjeros que entrega la Superintendencia de Pensiones.
Extranjero con visa de residencia en trámite
Esta documentación se presenta en las sucursales de Fonasa.
• Pasaporte.
• Solicitud de residencia (timbrada y vigente)
Extranjero con contrato y sin RUN nacional
Esta documentación se presenta en las sucursales de Fonasa.
• Pasaporte.
• Todas las planillas de cotizaciones de pensión pagadas, con el número de identificación provisorio entregado por la Administradora de Fondos de Pensiones, (AFP).
• Solicitud de residencia (timbrada y vigente).
• Permiso de trabajo
Carentes de recursos
Estos, son clasificados en el Tramo A, con derecho a atención de salud en toda la red Pública Preferente y tienen gratuidad. Sin embargo, no podrán acceder a la compra de bonos en la red privada.
Para ser considerados como Carentes de Recursos se requiere no estar afecto a algún régimen de seguridad social en salud, normas especiales o convenios que den derecho a salud.
Para acceder a este beneficio, debes dirigirte a tu Establecimiento de Salud más cercano (Consultorio, CESFAM, CECOF, COSAM, Hospital, etc.), así como a sucursales Fonasa, presentando:
• Formulario de Clasificación de Carencia, debidamente completado y firmado por todos los integrantes del grupo hogar, mayores de 18 años.
El valor de la UF para el cálculo del deducible será el valor que esta unidad tenga al último día del mes anterior a aquél en que se efectúe la prestación que da origen al copago correspondiente.
De manera excepcional y transitoria, mientras esté vigente la Alerta Sanitaria, las isapres deberán activar automáticamente la cobertura adicional para enfermedades catastróficas (CAEC) y esta Cobertura Adicional regirá desde el inicio de la hospitalización en el prestador (clínica u hospital) al que haya sido ingresada la persona beneficiaria por indicación de la Unidad de Gestión Centralizada de Camas (UGCC) de la Subsecretaría de Redes Asistenciales. La CAEC, en estos casos, regirá independientemente del momento en que la isapre tome conocimiento de la respectiva hospitalización y active el beneficio y, aun cuando no sea posible gestionar el posterior trasladado del paciente al prestador CAEC, por razones no imputables al beneficiario.
(*) Banmédica, Vida Tres, Consalud, Colmena Golden Cross, Nueva Masvida, Isalud, Cruz Blanca y Esencial.
Cuando el cotizante no ha completado un año de beneficios en la isapre. Para materializar el término de contrato anticipado por mutuo acuerdo, las partes ( isapre y cotizante) deben firmar un documento donde conste inequívocamente la intención de ponerle término a dicho contrato. Para tal efecto, las partes podrán utilizar la carta de desafiliación debidamente autorizada por la isapre.
La terminación del contrato por mutuo acuerdo producirá plenos efectos el primer día del mes subsiguiente de suscrita la carta correspondiente, salvo acuerdo expreso entre las partes.
El empleador y/o entidad encargada del pago de la pensión deberá ser notificado por la isapre personalmente o por correo certificado de la desafiliación del cotizante, antes del décimo día del mes siguiente a la recepción de la carta.
Los cotizantes pueden desafiliarse una vez transcurrido un año de vigencia de los beneficios contractuales, en la oportunidad que desee o en el instante que quede cesante.
Para ello bastará con una comunicación escrita dirigida a la isapre dada con una antelación de, a lo menos, un mes al cumplimiento del primer año de vigencia de los beneficios pactados en el plan de salud o de la fecha posterior en que se hará efectiva la desafiliación.
En caso de cesantía el afiliado puede solicitar a la isapre el término de su Contrato de Salud, incluso antes de cumplir un año de vigencia de los beneficios pactados en el pland de salud. La cesantía deberá ser debidamente acreditada ante la isapre con carta de despido, finiquito, carta de renuncia voluntaria u otro documento que demuestre el término de la relación laboral.
A los afiliados le corresponde pagar la parte de las atenciones de salud que no son bonificadas por la Isapre.
A los cotizantes le corresponde pagar las prestaciones conforme a la modalidad en que fueron otorgadas y al grupo de ingreso que pertenezca (A, B, C y D).
Esta medida rige desde el 3 de julio de 2020, fecha en que la Superintendencia de Salud emitió el Oficio Circular IF N°52, que instruyó a las isapres la activación automática de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC) mientras esté vigente la Alerta Sanitaria.
(*) Banmédica, Vida Tres, Consalud, Colmena Golden Cross, Nueva Masvida, Isalud, Cruz Blanca y Esencial.
Los reclamos por adulteración o falsificación de documentos que forman parte del contrato de salud deben presentarse en primera instancia a la isapre. De no solucionarse el problema en esa instancia deberá presentar un reclamo por escrito ante la Superintendencia de Salud, quién con la colaboración del Laboratorio de Criminalística de la Policía de Investigaciones de Chile, someterá a peritaje los documentos adulterados.
No, los beneficios se suspenden sólo cuando se pierde la calidad de afiliado o beneficiario del sistema de salud respectivo (Fonasa o Isapre).
Cuando un afiliado o beneficiario del Fonasa se cambia a una Isapre, deja de tener beneficios en el Fonasa.
Mientras un afiliado o beneficiario de una Isapre mantenga vigente su contrato de salud, ésta no se puede suspender o restringir los beneficios, aun cuando el afiliado esté con las cotizaciones de salud impagas, cualquiera sea la calidad que éste tenga (trabajador dependiente o independiente, pensionado o cotizante voluntario).
El deducible se debe pagar anualmente. Éste se acumula durante un año contado desde la fecha en que la persona beneficiaria registre el primer copago, esto es, desde la fecha en que se otorgue la primera prestación cubierta, que tenga su origen en una enfermedad catastrófica.
La CAEC cubre el traslado de pacientes sólo en caso de urgencia con riesgo vital o de secuela funcional grave.
El traslado será parte de la CAEC, siempre que se cumplan las condiciones de otorgamiento del beneficio y será la isapre la que designará el prestador de la Red que realizará el traslado.
Tratándose de una hospitalización por urgencia con riesgo vital o de secuela funcional grave en un prestador ajeno a la Red CAEC, que requiera atención inmediata e impostergable, el otorgamiento de la CAEC estará supeditado al cumplimiento en forma copulativa a las siguientes condiciones:
La isapre aplica la cobertura proporcional de parto en el evento que la fecha probable de concepción sea anterior a la suscripción del contrato de salud.
La cobertura de las prestaciones asociadas al parto será, como mínimo, equivalente a la proporción entre el número de meses desde la suscripción del contrato hasta la ocurrencia del parto, y el número total de meses de duración efectiva del embarazo, de acuerdo al plan convenido. En todo caso, las partes podrán pactar condiciones superiores a la recientemente indicada.
Para determinar dicha cobertura, el período que restare para que ocurra el nacimiento se contará a partir de la vigencia de los beneficios del contrato de salud suscrito o de la incorporación de la beneficiaria, en su caso.
-En aquellos casos en que el plan de salud del paciente y otras coberturas adicionales contratadas, contemplen una mayor bonificación en el prestador al que ha sido derivado por la UGCC. -Tampoco activarán el beneficio de la CAEC si el paciente, su representante o sus familiares, lo rechazan expresamente, circunstancia que la institución deberá estar en condiciones de acreditar fehacientemente. -La isapre no estará obligada a otorgar la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas, si una vez estabilizado el paciente, éste, su representante o algún familiar, rechazare el traslado dispuesto por la isapre al prestador de la Red CAEC. -Tampoco procederá la CAEC, aunque se hubiere activado el beneficio, si las prestaciones realizadas al beneficiario estuvieren excluidas de esa Cobertura Adicional, conforme a las Condiciones respectivas.
(*) Banmédica, Vida Tres, Consalud, Colmena Golden Cross, Nueva Masvida, Isalud, Cruz Blanca y Esencial.
Sí, exite un registro, la Superintendencia de Salud mantiene un Registro de Agentes de Ventas en el que se inscriben todas las personas que cumplen con los requisitos señalados en la ley, independientemente de su denominación o cargo en la Isapre. La incorporación al registro se efectúa sólo por las Isapres vigentes en el mercado.
Para la incorporación de una persona como Agente de Ventas en el referido registro, cada Isapre deberá acreditar que éste cumpla con los siguientes requisitos:
Sí, puede, anualmente en el mes de suscripción del contrato de salud las isapres están autorizadas por ley para revisar el precio base del plan de salud contratado en condiciones generales que no importen discriminación entre los afiliados de un mismo plan.
Estas condiciones generales deberán ser las mismas que se estén ofreciendo a esa fecha a los nuevos contratantes en el respectivo plan, si la isapre infringe esta disposición, dará lugar a que el contrato se entienda vigente en las mismas condiciones pactadas antes de la adecuación. Las revisiones de contrato no podrán tener en consideración el estado de salud del afiliado y las personas beneficarias. Al revisar el precio base, las Isapres deben considerar las limitaciones a que se refiere el artículo 198, del DFL N°1 de 2005, que fija las reglas sobre variaciones máximas y mínimas de los precios base.
La Isapre comunica a sus afiliados sobre las nuevas condiciones de precio de su contrato de salud a través de una carta certificada.
La isapre debe enviar una carta certificada al último domicilio registrado por el (la ) cotizante, con una anticipación de a lo menos, 3 meses de anticipación al vencimiento del período anual. En esa carta la isapre debe informarle el aumento del precio base, pudiendo usted aceptar lo propuesto y firmar el Formulario Único de Notificación (aceptación expresa). En el evento que nada diga, se entenderá que acepta las nuevas condiciones (aceptación tácita). En la misma carta que comunica la adecuación, la Isapre debe ofrecerle uno o más planes alternativos cuyo precio base sea equivalente al vigente, a menos que se trate del precio del plan mínimo que ella ofrezca. Se deberán ofrecer idénticas alternativas a todos los afiliados del plan cuyo precio se adecua, los que, en caso de rechazar la adecuación, podrán aceptar alguno de los planes alternativos que se les ofrezcan o bien desafiliarse de la Isapre. Sólo podrán ofrecerse planes que estén disponibles para todos los afiliados y el precio deberá corresponder al precio base modificado por las tablas de riesgo según edad y sexo correspondientes. Si el afiliado estimare que los planes ofrecidos no reúnen las condiciones de equivalencia indicadas, podrá recurrir ante la Superintendencia de Salud, la que resolverá el reclamo.
El afiliado que no recibe la carta de adecuación debe reclamar por escrito ante la Isapre para que le demuestre si cumplió con el procedimiento establecido en el artículo 197 del DFL N° 1 del Ministerio de Salud, respecto de la notificación de la adecuación anual. En caso de disconformidad con la respuesta otorgada por dicha Institución, o al no recibir una respuesta formal, podrá reclamar ante la Superintendencia de Salud, en segunda instancia, aportando copia de todos los antecedentes que avalen dicho reclamo.
La carta de adecuación debe ser comunicada al afiliado mediante carta certificada enviada al último domicilio registrado en la Isapre.
Las nuevas cotizaciones se deben comunicar al empleador y/o entidad encargada del pago de la pensión.
Tratándose de trabajadores dependientes y/o pensionados, la copia del Formulario Único de Notificación F.U.N. correspondiente deberá ser notificada, personalmente, ya sea por funcionario de la Isapre o por quien ella delegue la función, al empleador y/o entidad encargada del pago de la pensión, antes del día 10 (diez) del mes siguiente a aquél en que se cumple el período anual, requiriendo su firma en el ejemplar de la Isapre, en señal de recepción.
Si la notificación no puede practicarse, ya sea porque la entidad encargada del pago de la cotización no es habida, o bien, se niega a recibirla, la Isapre deberá notificar a la Inspección del Trabajo del domicilio del empleador o en la entidad fiscalizadora que corresponda en el caso de los pensionados.
Si no hay consentimiento expreso del cotizante, el F.U.N no llevará su firma, sólo la del representante de la Isapre, lo que no le resta validez al respectivo F.U.N.
Si, el cotizante debe comunicar todos los cambios de situación laboral o previsional a su Isapre. Para ello, deberá concurrir a las oficinas de la Institución de Salud a la que esté afiliado, firmar el FUN y registrar todas las modificaciones respectivas.
Ejemplos de cambio de situación laboral o previsional:
Más información sobre procedimientos de suscripción, adecuación, modificación y terminación de contratos, revisar la Circular IF N°116 del 21/04/2010, puntos 3.1 y 5.5
Los afiliados del Fonasa tienen derecho a recibir atención dental en los Consultorios de Atención Primaria de Salud, y acceso a la atención dental -en la modalidad institucional- garantizada por el plan AUGE o GES.
Las prestaciones de salud odontológicas que se realicen en Consultorios de Atención Primaria de Salud tendrán una contribución estatal del 100% para los grupos A, B, C y D.
El plan AUGE o GES considera la atención dental para: "Salud oral integral de la embarazada, Salud oral integral para niños de 6 años, Urgencia odontológica ambulatoria y Salud oral integral a los 60 años".
Se devuelven como plazo máximo hasta el último día hábil de enero, y el monto será el que se encuentre acumulado en la cuenta de excedentes al 31 de diciembre del año anterior, independiente de los meses de vigencia que tenga el contrato de salud a esa fecha. La isapre debe efectuar la devolución anual automáticamente, mediante una transferencia electrónica a la cuenta bancaria de cada uno de sus afiliados/as vigentes y que haya sido informada por estos a su isapre (cuenta corriente, chequera electrónica, cuenta RUT, cuenta de ahorro u otra). En caso que la isapre no disponga de la información de una cuenta bancaria de la persona afiliada, deberá pagar ya sea a través de cheque nominativo o un vale vista. Si el monto a devolver es menor a UF 0,08, la isapre debe informar a sus afiliados y afiliadas para su retiro personal en cualquier sucursal o cobrarlo a través del sitio web de la isapre.
El cotizante se entera a través de una resolución emitida por su Isapre, la cual es enviada por correo certificado al domicilio registrado por el afiliado en su contrato de salud, dentro del plazo de dos (2) días hábiles contado desde la fecha del pronunciamiento.
El pronunciamiento de la Isapre puede ser de aceptación, modificación o rechazo, de licencia médica, medida que también es informada al empleador de un trabajador dependiente, éste pronunciamiento se debe registrar en el formulario de licencia bajo firma del médico cirujano designado por la institución para tales efectos.
Es importante señalar que a requerimiento del trabajador y/o del empleador, la Isapre debe entregar copia fidedigna de los dictámenes de resolución de licencia médica. Asimismo, es útil recordar a los afiliados que deben mantener actualizado su domicilio en la Isapre para recibir estas notificaciones.
La COMPIN tendrá un plazo de siete días hábiles para pronunciarse sobre las licencias, el que se contará desde la fecha en que el respectivo formulario se reciba en su oficina. Este plazo podrá ampliarse por otros siete días hábiles en caso de que los antecedentes requieran estudio especial, dejándose constancia de este hecho.
Sí, la Isapre puede efectuar una visita domiciliaria a la persona que esté con licencia médica. Dicha visita tiene por objeto tomar contacto directo y personal con el trabajador a fin de verificar el cumplimiento del reposo indicado en la licencia médica.
En los casos de trabajadores contratados por día, turnos o jornadas y los que cuya incapacidad laboral es causada por un accidente.
La primera excepción se aplica a los trabajadores dependientes contratados diariamente por turnos o jornadas quienes deberán contar, además del período mínimo de afiliación de 6 (seis) meses, con a lo menos un mes de cotizaciones dentro de los 6 (seis) meses anteriores a la fecha inicial de la respectiva licencia. (art. 4° del D.F.L. 44, de 1978, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social).
La segunda excepción indica que no se requerirán los períodos que establece el artículo 4° antes mencionado para tener derecho a subsidio, si la incapacidad laboral es causada por un accidente.
La isapre puede devolver una licencia médica en las siguientes situaciones:1) Cuando falte la firma del profesional que extendió la licencia médica. 2) Cuando falte la firma del trabajador. 3) Cuando una licencia médica haya sido enmendada. 4) Cuando se omita por parte de los empleadores o trabajadores independientes los antecedentes administrativos que sean de su responsabilidad.
Si, se puede. La Unidad de Licencias Médicas de las Isapres y la COMPIN, están facultadas para solicitar al trabajador nuevos exámenes o interconsultas -los que son de cargo de la Institución- para evaluar el reposo médico de la licencia, para ello se envía un telegrama al domicilio donde el afiliado esté cumpliendo el reposo.
Otras medidas para pronunciarse sobre las licencias médicas son:
Dependerá de cada caso la medida que adopte la Isapre. En relación a la causal de rechazo "Diagnóstico irrecuperable", se deberá tener presente que no basta que la patología tenga una naturaleza crónica o irrecuperable para rechazar la licencia médica. Se deberá analizar la situación de cada persona, si al término del reposo va a estar o no en condiciones de reintegrarse al trabajo. Existiendo la posibilidad de reintegro laboral la Isapre deberá autorizar la licencia médica.
El subsidio por Incapacidad Laboral (SIL) es el monto de dinero que reemplaza la remuneración o renta del trabajador mientras éste se encuentra con licencia médica autorizada.
No, ya que la ley establece que las prestaciones deben bonificarse con el monto mayor que resulte entre la cobertura que otorga el Fonasa -en la modalidad de libre elección- y la que resulta de aplicar el 25% de lo pactado en el plan de salud con la Isapre.
Porque los planes de salud de las Isapres además de los porcentajes de cobertura sobre el valor real de las prestaciones, contemplan topes máximo de bonificación.
Los porcentajes de cobertura que contempla el plan de salud aplicados sobre el valor real de las prestaciones, están afectos a topes de bonificación por prestaciones, los cuales pueden estar expresados en pesos ($), Unidades de Fomento (U.F.) o número de veces el valor asignado a la prestación respectiva en el Arancel de la Isapre, sea que se aplique a una prestación, a un grupo de prestaciones.
Las isapres pueden fijar topes por año, de acuerdo al contrato de salud del afiliado, que rigen por el periodo de un año de vigencia de beneficios, expresados en pesos ($) o Unidades de Fomento (U.F.)
Sí, el Fonasa o la Isapre pueden negar los beneficios a quien perdió la calidad de carga legal o familiar, ya que, los beneficios del sistema de salud se extinguen respecto de quienes pierden dicha condición.
En el evento que la Institución tome conocimiento de la pérdida de la condición de carga legal, podrá hacer efectivo el retiro de ésta en el sistema de salud y los beneficiarios dejarán de tener derecho a la bonificación o cobertura de las prestaciones.
Cabe recordar que los hijos son cargas legales hasta el 31 de diciembre del año en que cumplen 18 años de edad. También son carga legal los hijos que estudian en algún establecimiento reconocido por el Estado, lo que deberán acreditar anualmente y hasta el 31 de diciembre del año en que cumplan 24 años de edad.
Sí, mientras no se pruebe la responsabilidad del Agente de Ventas. La omisión en la declaración de salud de una enfermedad o patología preexistente al momento de suscribir un contrato de salud con la Isapre -aunque haya sido recomendada por el Agente de Ventas- deberá probarse durante la tramitación de un reclamo.
Esta Superintendencia recomienda a los afiliados de Isapres informar todas las enfermedades, intervenciones quirúrgicas u otros antecedentes mórbidos al momento de llenar la respectiva Declaración de Salud de él y de sus beneficiarios.
No, tanto el Fonasa como las isapres deben aceptar como beneficiarios del sistema de salud a las cargas legales del cotizante mientras tengan dicha calidad.
Son beneficiarios del Fonasa y de las Isapres las cargas familiares de los cotizantes que cumplan con los requisitos establecidos en el DFL N°150 de 1981, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social.
Respecto de los trabajadores independientes son cargas legales las personas que cumplan con las calidades y requisitos para ser causante de asignación familiar de un trabajador dependiente, establecidas en el citado DFL N° 150.
Un afiliado que se vea afectado por esta situación deberá concurrir a las oficinas de la Isapre con los documentos contractuales que estén en su poder y que den cuenta de la suscripción del contrato, reclamando por escrito que se regularice la afiliación y en caso de disconformidad con la respuesta otorgada por dicha Institución, o al no recibir una respuesta formal, podrá reclamar ante la Superintendencia de Salud, en segunda instancia, aportando copia de todos los antecedentes que avalen dicho reclamo.
El afiliado que no se encuentra conforme con la cobertura o bonificación otorgada por su Isapre -respecto a la prestación o a un programa médico- debe ingresar un reclamo formal directamente en su Institución de Salud y en caso de disconformidad con la respuesta otorgada por dicha Institución, o al no recibir una respuesta formal, podrá reclamar ante la Superintendencia de Salud, en segunda instancia, aportando copia de todos los antecedentes que avalen dicho reclamo.
Las isapres deberán otorgar cobertura en la modalidad hospitalaria, conforme al plan de salud pactado, a las prestaciones que hayan tenido lugar cuando se presente alguna de las siguientes circunstancias:
El afiliado que no se encuentra conforme con la cobertura o bonificación otorgada por su Aseguradora (Fonasa o Isapre) -respecto a la prestación o a un programa médico- debe ingresar un reclamo formal directamente en su Institución de Salud y en caso de disconformidad con la respuesta otorgada por dicha Institución, o al no recibir una respuesta formal, podrá reclamar ante la Superintendencia de Salud, en segunda instancia, aportando copia de todos los antecedentes que avalen dicho reclamo.
El (EMP) es una evaluación periódica de salud, de carácter voluntario y gratuito, que forma parte de las prestaciones del AUGE-GES, para las personas beneficiarias de Fonasa e Isapres. Este examen permite detectar oportunamente enfermedades de alta ocurrencia en el país, a fin de actuar inmediatamente a través del control y tratamiento de la misma. Un beneficiario de Fonasa, debe solicitar el EMP en el consultorio en que está inscrito, luego un afiliado de Isapre deberá solicitar el examen en la misma aseguradora.
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Aquellos cotizantes que están afiliados al Fonasa, al incorporar una carga legal la cotización obligatoria para salud del 7% se mantiene constante. Luego, aquellos cotizantes que están afiliados a una Isapre, al incorporar una carga legal o médica la cotización podrá aumentar. Si usted está en una isapre y pactó un precio equivalente al 7% de su remuneración o renta imponible, no aumentará el precio al ingresar una carga.
No se consideran para la determinación de las base de cálculo del subsidio por incapacidad laboral de un trabajador dependiente las remuneraciones ocasionales ni las que correspondan a períodos de mayor extensión que un mes, como por ejemplo los aguinaldos o bonos que de acuerdo al contrato de trabajo se paguen en una fecha o época determinada, tales como fiestas patrias, navidad, bono de escolaridad. Tampoco deben incluirse las remuneraciones que correspondan a períodos superiores a un mes, por ejemplo, una gratificación que se paga una vez al año.
No, luego de un término laboral el afiliado podrá continuar con los beneficios del Fonasa, mientras aporte los antecedentes que demuestren que goza de un Subsidio de Cesantía y/o un Seguro de desempleo.
Las personas Cesantes que reciben un Subsidio de Cesantía, pueden acceder junto a sus cargas, a los beneficios del FONASA a través de dos Modalidades de Atención: Modalidad de Libre Elección y Modalidad Institucional.
En el caso de los Cesantes que no reciben un Subsidio de Cesantía o Seguro de Desempleo, podrán acceder junto a sus cargas, a los beneficios del FONASA a través de la Modalidad Institucional (Establecimientos Públicos, en sala común), presentando la Credencial de Salud otorgada por el Fonasa o su tarjeta de Gratuidad si aún está vigente, ante el Establecimiento Asistencial.
Si, la Isapre cubre la hospitalización por una atención dental. Las prestaciones que cubre son las que están codificadas en el arancel asociado al plan de salud del cotizante.