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¿Qué debe hacer un afiliado si la Isapre otorga cobertura ambulatoria a una prestación hospitalaria?

El afiliado que no se encuentra conforme con la cobertura o bonificación otorgada por su Isapre -respecto a la prestación o a un programa médico- debe ingresar un reclamo formal directamente en su Institución de Salud y en caso de disconformidad con la respuesta otorgada por dicha Institución, o al no recibir una respuesta formal, podrá reclamar ante la Superintendencia de Salud, en segunda instancia, aportando copia de todos los antecedentes que avalen dicho reclamo.

Las isapres deberán otorgar cobertura en la modalidad hospitalaria, conforme al plan de salud pactado, a las prestaciones que hayan tenido lugar cuando se presente alguna de las siguientes circunstancias:

  • La hospitalización ha ocurrido por indicación escrita, precisa y específica del médico tratante del paciente de que se trate.
  • El prestador de salud ha facturado la utilización de, a lo menos, un día cama, cualquiera sea el tipo de éste conforme al Arancel vigente de la Isapre.

 

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Glosario

Afiliado

Son los trabajadores (as) del sector público y privado, los trabajadores independientes e imponentes voluntarios que coticen en cualquier régimen legal de previsión, los pensionados y los que perciban subsidios por incapacidad laboral o de cesantía.

Cobertura ambulatoria

Corresponde aplicar cobertura ambulatoria en aquellos casos que la prestación no sea calificada como hospitalaria, es decir el paciente no requirió la utilización de un día cama.

Cobertura

Es el monto en dinero que la Isapre o el Fonasa bonifica o paga al beneficiario (a) por una prestación de salud, siempre que esté arancelada.

ISAPRES

Son instituciones privadas que captan la cotización obligatoria de los trabajadores y pensionados que libre e individualmente han optado por afiliarse a ellas, otorgando servicios de financiamiento de prestaciones de salud y subsidios por incapacidad laboral para los afiliados y sus beneficiarios.

Plan de Salud Complementario

Es el plan donde se estipulan en forma detallada las prestaciones y beneficios a cuyo financiamiento se obliga la Isapre, su precio y las demás condiciones particulares que correspondan.

Prestación hospitalaria

La Isapre deberá aplicar una bonificación hospitalaria en el caso que un paciente haya requerido infraestructura hospitalaria, haciendo uso de, al menos, un día cama de alguno de los servicios del prestador, hubiese o no pernoctado en el establecimiento de salud de que se trate.

Reclamo

Es la presentación escrita sobe cualquier situación que a juicio del beneficiario constituya una irregularidad o incumplimiento en que haya incurrido el Fonasa o una Isapre.