Cobertura adicional para enfermedades catastróficas (CAEC)
La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas -CAEC- es un beneficio adicional al plan complementario de salud que las Isapres: Banmédica S.A., Colmena Golden Cross S.A., Consalud S.A., Cruz Blanca S.A., Ferrosalud S.A., Fusat Ltda., Masvida S.A., Normedica S.A. y Vida Tres S.A., ofrecen a sus afiliados y beneficiarios y que consiste en el 100% de cobertura para los gastos de una enfermedad catastrófica, cuando dichos gastos superen el deducible.
¿Qué se entiende por enfermedades catastróficas?
Una enfermedad catastrófica es todo diagnóstico, enfermedad o patología cuyos copagos -montos a pagar por el afiliado- sean superiores al deducible que le corresponde pagar al afiliado o beneficiario.
¿Qué es el deducible?
Se define como deducible la suma de los copagos correspondientes a un mismo diagnóstico, que deben ser acumulados por el afiliado para tener derecho a esta cobertura.
El deducible es el equivalente a la cantidad de treinta veces la cotización pactada en el plan de salud, por cada beneficiario que lo utilice, con un mínimo de 60 UF y un máximo de 126 UF, por cada enfermedad catastrófica o diagnóstico. Una vez pagado el deducible correspondiente, la Institución de Salud cubrirá en un 100% los gastos originados por la enfermedad catastrófica.
Este deducible es anual, acumulándose desde la fecha en que el beneficiario entere el copago por la primera prestación que tenga su origen en una enfermedad catastrófica. Una vez cumplido un año, el beneficio debe ser renovado por el afiliado en su isapre.
¿Se debe dar aviso a la Institución de Salud?
Cuando el afiliado presuma que la enfermedad que se le ha diagnosticado puede transformarse en catastrófica, deberá solicitar a la Isapre su ingreso a la Red de Atención Médica a través del documento Formulario N° 1. Una vez recibida esta solicitud, la Institución deberá designar y derivar al prestador correspondiente dentro de un plazo de 2 o 3 días hábiles, según se trate de pacientes hospitalizados o no.
¿Dónde se otorgan las prestaciones?
Para que un afiliado o beneficiario pueda acceder a la CAEC, debe atenderse necesariamente dentro de la Red de Atención Médica que cada Isapre pone a su disposición, la cual está integrada por los prestadores médicos e instituciones que cada Institución ha dispuesto para el otorgamiento de este beneficio.
Sólo desde el momento en que el beneficiario haya ingresado a la Red de atención médica comenzará el cómputo de los copagos para acumular el deducible.
¿Cómo opera esta Cobertura Adicional?
Una vez que el afiliado o beneficiario opta por ingresar a la Red de atención médica dispuesta por la Isapre, los copagos que se generen por la enfermedad catastrófica serán imputados al deducible y, una vez completado éste, la Isapre comenzará a cubrir en un 100% los gastos que se generen.
¿Qué pasa si el beneficiario no se atiende en la Red dispuesta por la Isapre?
Si el beneficiario se atiende fuera de la Red, no tiene el beneficio de CAEC.
¿Qué pasa si el beneficiario se atiende fuera de la Red por una urgencia vital?
Si a causa de una situación de urgencia con riego vital, el beneficiario requiere atención inmediata e impostergable y se hospitaliza fuera de la Red, debe dar aviso de inmediato a la isapre y solicitar el beneficio, a fin que la Institución proceda a designarle un prestador de la Red al cual deberá trasladarse, una vez que se autorice médicamente dicho traslado.
Mientras el beneficiario se encuentra internado fuera de la Red, no tiene derecho a la CAEC y sólo le corresponde cobertura de acuerdo a su plan complementario.
Sólo desde la fecha en que el paciente ingresa al prestador de la Red CAEC al que fue derivado, en el tipo de habitación definida por la Isapre para ello, se inicia la cobertura catastrófica y el cómputo del deducible; en este caso, los copagos derivados de la atención de urgencia en un prestador fuera de la Red se computan para el cálculo del deducible del beneficio adicional.
¿Qué pasa si el beneficiario ingresa por una urgencia vital a un prestador de la Red de la isapre ?
En el caso que el ingreso de urgencia se produzca en un prestador perteneciente a la Red de atención de la Institución de Salud el afiliado o beneficiario deberá dar aviso a la Isapre dentro de las primeras 48 horas contadas desde su ingreso al centro asistencial.
¿Cuáles son las prestaciones cubiertas por la CAEC?
La Cobertura Catastrófica cubre todas las prestaciones de carácter hospitalario. Excepcionalmente cubre también, las siguientes prestaciones ambulatorias:
1.- Drogas inmunosupresoras en caso de transplante.
2.- Radioterapia.
3.- Drogas citotóxicas aplicadas en ciclos de quimioterapia para el tratamiento del cáncer.
4.- Medicamentos coadyuvantes o biomoduladores que se usan antes, durante o después de los ciclos de quimioterapia, que estén considerados en los programas del Ministerio de Salud.
¿Existen prestaciones excluidas del beneficio CAEC?
No se encuentran cubiertas por la CAEC las siguientes prestaciones:
- Prestaciones derivadas de problemas de salud que reúnan las condiciones exigidas para ser cubiertas por el régimen de Garantías Explícitas en Salud-GES.
- Exclusiones establecidas en el contrato de salud.
- Patologías derivadas de complicaciones y secuelas de los tratamientos cosméticos o con fines de embellecimiento.
- Tratamientos hospitalarios de patologías psiquiátricas, adicciones a drogas o alcoholismo.
- Tratamientos de infertilidad o esterilidad.
- Tratamiento quirúrgico de la Obesidad Mórbida, sus complicaciones y secuelas, salvo que se cumplan los requisitos especiales que se definen en las condiciones del beneficio.
- Cualquier tratamiento posterior a un tratamiento de obesidad, tanto quirúrgico como no quirúrgico, que tenga el carácter de cosmético, tales como abdominoplastía u otra corrección derivada de la baja de peso.
- Tratamientos odontológicos.
- Prestaciones médicas, fármacos y técnicas que tengan el carácter de experimental para la patología en tratamiento o que no estén avaladas por las sociedades científicas chilenas correspondientes.
- Medicamentos e insumos que no estén registrados por el Instituto de Salud Pública (ISP), de acuerdo a la normativa vigente en el país.
- Atención domiciliaria en todas sus formas.
- Todas aquellas prestaciones que no estén detalladas en el arancel del plan complementario.
- Prestaciones otorgadas en establecimientos o instituciones ubicadas fuera del territorio nacional y todas aquellas prestaciones que se realicen fuera de la Red.
- Prestaciones homologadas, entendiendo por homologación el reemplazo de prestaciones por otras no codificadas en el arancel del contrato de salud.
¿Qué sucede en el caso de una patología cubierta por el Régimen de Garantías Explícitas en Salud, GES?
Cuando a un beneficiario o afiliado se le ha diagnosticado una patología garantizada por la GES no corresponde la aplicación de la cobertura catastrófica, por cuanto, en este caso, se deben hacer efectivas las Garantías Explícitas en Salud.
No obstante lo anterior, procede la autorización de un beneficio especial denominado GES-CAEC, cuyo objetivo es cubrir aquellas prestaciones médicas que no se encuentran garantizadas por la GES, pero que sí se contemplan en las Guías Clínicas elaboradas por el Ministerio de Salud para cada problema de salud incluido en la GES.
¿Se puede aplicar la CAEC a una hospitalización domiciliaria?
Puede solicitarse a la isapre que designe a un prestador CAEC para una hospitalización domiciliaria, cuando se cumplen, entre otras, las siguientes condiciones:
a) Que el paciente esté hospitalizado en un prestador de la Red y sometido a un tratamiento que requiera la presencia del médico tratante;
b) Que la patología justifique la hospitalización domiciliaria;
c) Que el médico tratante indique la hospitalización domiciliaria y señale el período que ésta debe durar;
d) Que no se trate de enfermedades crónicas o administración de medicamentos.
En todo caso, la Isapre está facultada para evaluar periódicamente el cumplimiento de las condiciones que ameritan la hospitalización domiciliaria.
